الطب الإسلامي: ج1. الأمراض الجلدية للأطفال / الدكتور ـ محمود حجازى

الأحد، 26 مارس 2023

ج1. الأمراض الجلدية للأطفال / الدكتور ـ محمود حجازى

-----------------

الفصل الأول مركبات الجلد

الفصل التالي فهرس الصور بحث

الخط المائل في هذا الكتاب يمثل رأي وخبرة المؤلف

******

مركبات الجلد

جلد الجنين:

في الأيام الأولى من حياة الجنين تتكون الطبقة السطحية للجلد من طبقة واحدة من الخلايا حيث تتحول إلى طبقتين بين الأسبوع الخامس والسادس، السطحية هي البشرة والسفلية هي الطبقة النامية من الجلد.

إن الطبقة النامية هي المسؤولة عن تكوين معظم المكونات الظهارية للجلد مثل الطبقة القاعدة والغدد العرقية. أما الخلايا الظهارية النامية فإنها مسؤولة عن تكوين الغدد الدهنية والغدد العرقية وغدد «أبو كراين» العرقية وجراب الشعر أما طبقة مالييجى فتتكون في الشهر الرابع من عمر الجنين.

جلد الطفل:

جلد الطفل له ملمس ناعم ويشبه جلد البالغ من الناحية التشريحية للأنسجة مع بعض الفروقات البسيطة. إن طبقة البشرة من الجلد في الأطفال هي نفسها في البالغين إلا أنها أقل تماسكاً والفرق الرئيسي والهام هو عدم النضوج الكامل لنسيج الكولاجين وجراب الشعر والغدد الدهنية في الأطفال.

كما أن البشرة السطحية مع طبقة الأدمة السفلية أقل تماسكاً في الأطفال وهذا يفسر حدوث الأثر الأكثر تفاعلاً نتيجة المؤثرات البسيطة في الأطفال، حيث أن لدغة الحشرات قد تحدث فأليل جلدية.

كما وأن التغيرات نتيجة الاختلاف في نسبة مساحة الجلد إلى جسم الأطفال وكذلك نسبة نشاط الأوعية الدموية وكذلك القابلية للتعرق الزائد، كل ذلك له علاقة هامة على تنظيم حرارة جسم الأطفال، حيث أن بعض المؤثرات البسيطة قد تؤدي إلى المزيد من فقدان حرارة جسم الأطفال. ولذلك من الأمور الهامة ملاحظة مثل هذه الظاهرة، إذ قد تؤدي تلك إلى مضاعفات خطيرة على حياة الطفل. ق

تغيرات جلد الأطفال (حديثي الولادة) الفسيولوجية

إن العديد من العوامل التي تؤثر على جلد الطفل بعد الولادة هي ظواهر طارئة وتزول لاحقاً دون الحاجة إلى أي علاج ومن هذه:

الطلاء الدهني: الغشاء الأبيض الدهني الذي يغطي سطح الجلد بعد الولادة يتلاشى بسرعة ويتخلص منه الجلد بعد ساعات من الولادة.

لون الجلد: التغيرات التي تحدث في لون جلد حديثي الولادة:

تصبغ الجلد باللون الدهني الأصفر: يحدث في حالات الأمراض النازفة في الأطفال حديثي الولادة كما أن الجلد يظهر بلون أصفر نتيجة صبغة الصفراوية في بعض حالات اضطرابات الطفل أثناء الحمل وقبل الولادة.

كما أنه في الأسبوع الأول من الولادة قد يكون لون جلد الجزء السفلي للطفل أحمر والجزء العلوي باهت وبينهما فاصل حاد ويحدث ذلك عندما يكون وضع الطفل قبل الولادة علي إحدى جنبيه.

وتكون الأطراف ذات لون مزرق لفترة بسيطة في بعض الأطفال خاصة إذا كان هناك تأخير وعسرة في عملية الولادة في الأطفال كاملي النمو.

ظهور إحمرار عام على الجلد في حالات ما يسمى إحمرارية الوليد (Erythema neonatarum) حيث لا تلبث تلك وأن تزول بعد أيام دون علاج.

تقشير الجلد: يحدث ذلك في غالبية الأطفال حديثي الولادة وهذه ظاهرة فسيولوجية ولا تحتاج إلى علاج كذلك.

فأليل وتقرحات بسيطة: تظهر أحياناً على أصابع بعض الأطفال حديثي الولادة ويكون سبب ذلك إلى مص الطفل لأصبعه بشدة أثناء الحمل.

تضخم بعض الغدد الدهنية: تحدث في كثير من الأطفال حديثي الولادة حيث تظهر بعض البثور على الوجه والصدر وقد يكون للهرمون منشط الذكورة من آلام أثر على ظهور مثل تلك البثور وغالبا ما تختفي عادة بعد بضعة أيام.

الغدد العرقية: تظهر أحياناً بعض البثور على جلد الأطفال حديثي الولادة خاصة على منطقة الوجه والمنطقة التناسلية وذلك بسبب قفل مؤقت للغدد العرقية إذ أن هذه البثور لا تلبث وأن تختفي عادة في الأسبوع الأول ويعود سبب ذلك إلى هرمونات آلام.

الشعر: يغطى شعر خفيف يسمى الزغب معظم جلد الأطفال حديثي الولادة والذي عادة يتساقط خلال أسابيع بعد الولادة.

الأعضاء التناسلية:

قد يظهر غشاء مخاطي وكذلك بعض افراز طهارى من جدار الفرج من العضو التناسلي وقد يتبع ذلك أحيانا إفرازات ذات لون مميز 0كما إن بعض الإفرازات قد تكون مختلطة بالدم من رحم الطفلة حديثة الولادة في اليوم الثالث أو الرابع ويستمر ذلك لمدة يومين أو ثلاثة وهذه الظواهر تعتبر فسيولوجيه كذلك ولا تحتاج إلى أي علاج.

أما في الذكور فإن الأعضاء التناسلية فتكون كاملة التكوين كذلك بعد الولادة.

الثدي:

قد تتضخم غدد الحليب فى كلا الجنسين بعد الولادة وقد يظهر بعض الحليب أحياناً من ثدي الطفلة والذي يختفي ويعود الثدي إلى وضعة الطبيعي بعد بضعة أسابيع.

أما إذا استمر انتفاخ الثدي نتيجة تجمع الحليب في غدد الثدي فقد يؤدى ذلك إلى التهاب الثدي وتكوين خراج.

مكونات جلد البالغين

البشرة (الطبقة السطحية):

تتكون الطبقة السطحية من الجلد من خلايا خالية من الأوعية الدموية والعصبية.

وتتكون البشرة من طبقات من الخلايا هي:

الطبقة المتقرنة(Stratum corneum)

، الطبقة الحبيبية(Stratum granulosum)

الشكل رقم 1: مكونات الجلد وزوائده

الطبقة المشوكية (Stratum malpighi , Prickle cell layer)

الطبقة الشوكية - (Stratum spinosum)

والطبقة النامية (Basal layer, Stratum germinativum)

وتوجد طبقة أخرى في بطن الكف وبطن القدم هي الطبقة الصافية (Stratium Lucidum)

الطبقة المتقرنة(Stratum corneum) : تتكون من عدة صفوف من الخلايا المنبسطة وتحتوى على مادة شمعية خالية من الأنوية. وسطح هذه الخلايا يبدو به قشور جافة ورقيقة.

إن سماكة هذه الطبقة يختلف من موقع لآخر وكذلك باختلاف العمر، إذ أنها أكثر سماكة على سطح الأكف وسطح داخل القدم والكعبين كما أنها أقل سماكة في جلد جفن العين. الطبقة الصافية(Stratum lucidum) :

تقع هذه أسفل الطبقة المتقرنة وتتكون من شريط لامع من الخلايا المنبسطة الخالية من الأنوية وهذه الطبقة موجودة فقط كما ذكر سابقاً في الكف وبطن القدم.

الشكل رقم 2: طبقات البشرة

الطبقة الحبيبية (Stratum granulosum)

تقع هذه أعلى الطبقة الشوكية وتتكون من صفوف من الخلايا المنبسطة وبها أنوية وتحتوي على حبيبات.

الطبقة الشوكية(Stratum Malpighi, Prickle cell layer) أو طبقة مالبيجي تقع أعلى الطبقة النامية وتتبع اتجاهها. إن هذه الطبقة تتأثر بمعظم المؤثرات المرضية التي تحدث للجلد.

الشكل رقم 3: طبقات البشرة

الطبقة النامية(Statum germinativum, Basal layer)

هي أسفل طبقة من طبقات البشرة وتتكون من صف واحد من الخلايا المرتبة عمودياً على جدار القاعدة (Basement membrane) . إن خلايا الطبقة النامية تتحور وتكون جميع طبقات خلايا البشرة.

تحتفظ خلايا البشرة بوجودها وتعويض ما تفقده من خلايا بواسطة الخلايا النامية والتي تتحول خلال سبعة أسابيع وتكون الطبقة السطحية للبشرة.

أنواع خلايا البشرة

1. ـ الخلايا المتقرنة (Stratum corneum):

هي الطبقة السطحية من البشرة إذ تفقد هذه الخلايا أنويتها عندما تقترب من الطبقة الحبيبية وتصبح مبسطة وتتكوم على سطح الجلد على شكل خلايا شوكية ميتة. إن سماكة هذه الطبقة تختلف حسب المكان والعمر. إن فيتامين (أ) له علاقة هامة على تكون هذه الخلايا وكما أن الجلايكوجين له علاقة مباشرة على عملية بناء الخلايا، حيث وجد أن هذه المادة تتكاثر عند حدوث الجروح أو الإصابات للأنسجة.

وتحتوي الخلايا المتقرنة على مكونات من فصيلة الدم (أ - ب) وتشارك الكرات الدموية نفس المضادات ويمكن بذلك تحديد فصيلة الدم من تلك الخلايا. لهذا فإن لها أهمية بالغة خاصة إذا لم تتوفر بقع دموية ومن الممكن الاستفادة من ذلك في حالات الطب الشرعي للمساعدة في تحديد فصيلة الدم.

وظائف الخلايا المتقرنة:

تكون هذه الخلايا الألياف البروتينية التي تعطي الطبقة القرنية تماسكها.

تفرز العديد من السايتوكينز(Cytokines) : التي لها أهمية بالغة على وظائف الخلايا مثل الخلايا اللمفاوية والحبيبية.

تفرز عوامل النمو: التي لها أهمية في عملية اندمال وشفاء الجروح، كما أن العوامل التي تتحكم في ظهور وتساعد على إفراز هذه العوامل لها دور هام في ظهور بعض الأمراض الجلدية.

2. ـ خلايا لانجرهانز (Langerhans cells) :

هذه الخلايا لها دور مناعي مهم حيث أنها تصطاد المواد الغريبة التي يتعرض لها الجسم وتقدمها إلى خلايا " T ".

3. ـ خلايا الميلانوسايتس(Melanocytes) :

وهي الخلايا التي تعطي الجلد اللون وتقع هذه الخلايا على جدار قاعدة البشرة (Basement membrane) تكون هذه الخلايا الصبغة الجلدية من الفينايل الأنين بمساعدة التايروزين بعملية معقدة.

صبغة الميلانين هي التي تعطي الجلد اللون الخاص به. وتجدر الإشارة إلى أن شدة تلوين الجلد لا تعتمد على عدد هذه الخلايا في الجلد بل على نشاط تلك الخلايا ومقدرتها على تكوين الصبغة.

الأدمة (Dermis)

تتكون الأدمة من طبقة ألياف كثيفة أسفل البشرة. تتكون الأدمة من أنسجة ليفية راسخة مرنة وكذلك من الأنسجة العضلية. الطبقة العلوية من الأدمة تتكون من الطبقة الحلمية (Papillary layer) وتبرز الطبقة السطحية من الأدمة كالأصابع في طبقة البشرة، وتحتوي هذه على نهايات الشعيرات الدموية والأعصاب. كما أن اتصال البشرة بالأدمة تكون طبقة تتداخل مع الأدمة وتكون هذه دعامة قوية لطبقة البشرة وتحميها من معظم المؤثرات وكذلك من الأمراض الجلدية التي قد تؤثر على منطقة الحلمة.

الطبقة السفلى من الأدمة هي طبقة الشبكية (Reticular layer ) حيث أن الإصابات أو الإلتهابات الجلدية التي تؤثر على هذه الطبقة قد ينتج عنه ندبات.

تحتوي الأدمة على الأوعية الدموية والليمفاوية ـ الأعصاب ـ جراب الشعر ـ الغدد وبعض الأنسجة العضلية.

خلايا الأدمة (Dermal cells)

تتكون هذه الخلايا وتنحدر من خلايا الشبكية (Reticulum cells) والخلايا ومن النسيج الضام (Mesenchymal cells).

تتضمن خلايا الأدمة ما يلي:

1. الخلايا الليفية (Fibrolasts) : تكون هذه الخلايا الأنسجة الليفية(Fibrous tissue) والطلاء (Ground substances).

وظائف الخلايا الليفية:

تكون الكولاجين والأنسجة المطاطية.

تكون السكريات المخاطية.

تبنى الكولوستيرول والستيرويدات.

2. الخلايا النسيجية (Histiocytes) : هذه الخلايا جزء من الجهاز الشبكي البطاني (Reticuloendothelial system ). الخلايا النسيجية هي خلايا أكلة وتتواجد إما متجولة أو مثبتة على الأنسجة.

3. الخلايا الدقلية(Mastocytes) : هي خلايا متخصصة حيث تكون الهستامين والهيبارين وتتواجد هذه الخلايا بكثرة في الطبقة الحلمية للأدمة وفى الشعيرات الدموية والطبقة الشبكية وحول زوائد الجلد.

4. الخلايا الليمفاوية (Lymphocytes) : هذه الخلايا لها دور هام في التفاعلات المناعية بالجسم.

5. خلايا البلازما (Plasma cells) : تكون هذه البروتينات المناعية المضادة (Immunoglobulins)

6. كريات الايزينوفيل (Eosinophils) : هذه الخلايا تمنع وتكبح تفاعلات الهستامين.

محتويات الأدمة

تتكون الأدمة من:

1. ألياف الكولاجين (Collagen) : تتكون الأدمة من ألياف الكولاجين التي تنتجها الخلايا الليفية وتعتمد سماكة الأدمة على عدة عوامل أهمها العمر والجنس والموقع. طبقة الكولاجين تكون طبقة ناعمة سطحية تحت البشرة عند الطبقة الحلمية وطبقة أخرى خشنة في الطبقات العميقة من الأدمة. من صفات ألياف الكولاجين أنها تؤدي إلى تماسك وليونة الجلد.

2. ألياف المرنة (Elastic fibres): تتداخل هذه الألياف مع الكولاجين وجميعها محاطة بالخلايا المخاطية متعددة السكريات.

3. المواد المطحونة (Ground substance) : هي الدعامة للأدمة وتتكون من المواد البرويتينة والسكريات مرتبطة مع بعضها وتساعد هذه على حفظ الماء والسوائل فى الجلد. يوجد نوعين من الألياف البروتينية هي الكولاجين الذي يشكل غالبية الأدمة وبعض الألياف المرنة.

تحتوى الأدمة على الأعضاء العصبية المتخصصة وكذلك زوائد الجلد مثل الغدد العرقية وجراب الشعر.

أسفل الأدمة طبقة دهنية تسمى الأنسجة تحت الجلد (Subcutaneous tissue).

تحتوى الأدمة على شبكة غنية من الأوعية الدموية غير أن هذه الأوعية الدموية لا تتعدى منطقة اتصال البشرة مع الأدمة.

كما أن الأدمة تحوي شبكة من الألياف العصبية وكذلك نهاية عصبية وكرات عصبية متخصصة تؤدي وظائف عصيبة مختلفة.

التغذية العصبية للجلد هي من النوع المستقل ويتضمن ذلك تغذية عصبية إلى الغدد العرقية (Cholinergic) ومن النوع (Adrenergic) إلى الغدد العرقية «أبو كرابين» والعضلات الناعمة والأوعية الدموية.

النهايات العصبية للجلد مختلفة الأنواع فمنها ما هو حر والبعض ينتهي في جراب الشعر والآخر له نهايات منتفخة.

كما أن هناك نهايات عصبية متخصصة في الأدمة منها كريات «فاتر» و«مسنيير»

كريات «ميركل» العصبية موجودة في اللسان وكريات في ملتحمة العين أما كريات «رفنز» فهي موجودة في بطن الأقدام.

مركبات الشعر

يتواجد الشعر على جميع مناطق الجلد عدا الأكف وبطن الأقدام والجزء الأحمر من الشفاه ومحيط الأظافر.

أنواع الشعر:

1. ـ الزغب: شعر غير ملون يظهر على جميع مناطق الجلد عدا ما ذكر أعلاه وهو عبارة عن شعر بدائي وبه غدد دهنية كبيرة ولكن بدون العضلات القابضة.

2. ـ الشعر العادي: يغطي مناطق الجلد مثل فروة الرأس ـ الحواجب ـ الرموش ـ الإبط ـ منطقة العانة ـ الذقن والشارب ـ (في الذكور) وهذا النوع من الشعر يكون ملوناً حسب لون البشرة.

الهرمونات الجنسية مسؤولة عن نمو شعر الإبط ـ العانة ـ اللحية والشارب.

الشكل رقم 5: مكونات الشعر والغدد الدهنية

أجزاء الشعر

حلمة الشعر (Hair papilla): هي الجزء الأسفل من الشعر وتظهر على شكل انتفاخ ويسمى بصيلة الشعر (Hair bulb).

جذر الشعر" Hair root" : هو الجزء من الشعرة داخل الجراب ويسمى منبت الشعر (Hair matrix) حيث يتكون ذلك من خلايا قرنية.

الشكل رقم 6: مكونات الشعر

ساق الشعر (Hair shaft):

يتكون ذلك من خلايا متقرنة تسمى الغمد ـ القشرة والنخاع في مركز الشعرة. غمد الشعرة هو الجزء الخارجي أما الجزء الداخلي فيتكون من طبقات «هكسلي وهنلي». يمتد الجزء الخارجي من غمد الشعر من البشرة حتى بصيلة الشعر (كما هو موضح في الشكل رقم 6).

الأظافر

الأظافر محدبة لامعة السطح وتتكون من:

1. جسم الظفر (body) هو الجزء الظاهر من الأظافر.

2. الطرف الأمامي (Free edge) هو الجزء الأمامي من الظفر.

3. جذر الظفر (Nail root) هو الجزء من الظفر تحت البشرة.

4. الجزء الأبيض الهلالي من الظفر عند قاعدة الظفر وتسمى هذه " Lanula"

5. مهد الظفر (Nail bed) هو الجزء من البشرة التي يستلقي عليها الظفر.

6. منبت الظفر (Nail matrix) هو الجزء من الظفر أسفل جذر الظفر.

7. ثنيات الظفر (Nail folds)

هي الثنيات التي تحيط بالظفر من الخلف والجوانب والمنطقة أسفل سطح الظفر هي مادة قرنية تغطي أسفل الطرف الأمامي من الجزء الظاهر من الظفر.

الشكل رقم 7: الظفر

الفصل الثاني وظائف الجلد

إن للجلد وظائف حيوية هامة وذلك للمحافظة على الحالة الفيزيولوجية والحيوية الطبيعية للجسم في شكلها المثالي.

وأهم وظائف الجلد هي:

1. تنظيم حرارة الجسم.

2. منع فقدان سوائل الجسم الهامة.

3. المحافظة على عدم نفاذ المواد السامة إلى داخل الأنسجة.

4. حماية الجسم من العوامل والمؤثرات المؤذية كالشمس والإشعاع.

5. طرد المواد السامة عن طريق التعرق.

6. دعم ميكانيكي والمحافظة على الأعضاء الداخلية للجسم.

7. للجلد وظيفة مناعية بواسطة خلايا «لا نجرهانس».

8. الجلد عضو الحس للألم، الحرارة، الجنس والانفعالات العاطفية.

9. تصنيع فيتامين "D" من طلائعه ومخزونه وذلك تحت تأثير أشعة الشمس والانقلاب الداخلي للستيروتيدات.

البشرة هي الطبقة الخارجية من الجلد التي تعمل كحاجز لمنع المواد الكيميائية السامة والمواد الأخرى من النفوذ عميقاً إلى الجلد، وذلك يخضع للتغيرات في سماكة الجلد استجابة لعوامل مختلفة مثل الرض والضغط.

إن طبقات البشرة تتحور وتتطور تدريجياً إلى تركيبات بنيوية أكثر قساوة وهذه تلعب دوراً هاماً كحاجز لمنع فقدان الجسم للسوائل بالإضافة إلى منع نفوذ المواد الضارة.

الطبقة القاعدية: تتميز هذه الطبقة بأن لها المقدرة على تكوين الخلايا المختلفة من البشرة حيث تنقسم وتندفع للأعلى حتى طبقة البشرة السطحية وهي الطبقة القرنية.

الطبقة الشائكة: تتميز بنمو الألياف الكيراتينية التي توجد أيضاً في خلايا الطبقة القاعدية.

عندما تدفع خلايا البشرة للأعلى من الطبقة القاعدية، تفقد الرطوبة وتصبح مملوءة بالكيراتين وتصبح أكثر جفافاً وتظهر متصلبة مما يعطي الخلايا منظراً حبيبياً. أجسام"Lameller" الحاوية على شحوم تلعب دوراً هاماً في حماية الجلد.

الكثير من المركبات مثل الشحوم داخل الخلايا ـ الخلايا المتقرنة ـ الحموض الآمنيبثة، والأملاح الأخرى في العرق، والمفرزات الدهنية، المواد الناتجة عن تخرب البروتينات القرنية، كل تلك المواد تشكل حاجزاً هاماً لمنع ضياع الماء والحفاظ على pH الجلد في حالتها المثالية.

الطبقة القرنية تلعب الدور الأهم كحاجز ضد الالتهابات المختلفة.

يلعب الجلد كذلك دوراً هاماً كحاجز ثنائي الاتجاه لمنع عبور الماء للداخل وفقدان الماء إلى الخارج كذلك، إذ أن البشرة هي الحاجز الرئيسى فإذا أزيلت فإن الأدمة الباقية تكون نافذة بشكل كامل.

هناك طريقتان محتملان لمرور الأدوية والمواد الأخرى ويتم ذلك عبر البشرة وعبر الخلايا وهذه هي الأكثر احتمالاً لمرور المواد المستقطبة إلى داخل خلايا الخلايا.

العوامل المؤثرة على نفوذية الجلد

إن نفوذية المواد عبر سطح الجلد تعتمد إلى عومل عديدة أهمها:

1. العمر: النفوذ أكثر عند الوليد منه عند الكهل.

2. حالة الجلد: النفوذية أعلى في الجلد المتأذي السطح. كما أن المواد الكيميائية ربما تؤذي الجلد وتزيد النفوذية.

3. جفاف الجلد ـ النفوذية أكثر في الجلد الرطب منها في الجاف. الرطوبة تزيد قابلية الطبقة المتقرنة، ويعتبر الماء المحرض الفعال للنفوذية.

الشكل رقم 8:

الطبقة القرنية والفراغات

4. المحتوى الدسم للبشرة ليس له تأثير كبير على النفوذية.

5. نمط الحامل للمواد: إن الوسيط أو الناقل الذي يحتوي بعض المواد المؤثرة قد يزيد النفوذية والامتصاص للأدوية وغيرها من على سطح الجلد، وهذا يعتمد على نمط الحامل وحالة الجلد. عدد من الحوامل نفسها قد تسبب الأذى للجلد حتى البسيطة منها وبالتالي فإن هذه تساعد على المزيد من نفوذ أكثر للدواء والمواد الأخرى المطبق موضعياً على سطح الجلد.

6. الاحتقان وتوسيع الأوعية الدموية: الاحتقان يزيد من استجابة الجلد للمحرضات المختلفة سواء كانت موضعية أو داخلية وتلك تزيد النفوذية الجلدية.

7. العوامل الفيزيولوجية والدوائية: نفوذ المواد الموضوعة على سطح الجلد تعتمد على مؤثرات مختلفة فمثلاً:

انقباض الأوعية الدموية يعزي إلى الستيروتيدات القشرية.

التوسع الوعائي يعزى إلى النيكوتينات.

الشري(Whealing) يعزى إلى الهييستامينات.

التعرق يكون نتيجه البايلوكاربين.

التخدير يعود للمخدرات الموضعية.

8. المواد المذابة بالشحوم تساعد على نفوذ المواد المطبقة على سطح الجلد والهرمونات والستيرويد وفيتامين"D" والأملاح الكلورين والكبريتات يمكن أن تنفذ من سطح الجلد. الغازات والمواد الطيارة يمكن كذلك أن تعبرسطح الجلد.

المراجع

Abraham W, Downing DT. Preparation of model membranes for skin permeability studies using stratum corneum lipids. J Invest Dermatol 1989; 93: 809-13

Breathnach AS. Embryology of human skin. A review of ultrastructural studies. The Herman Beerman Lecture. J Invest Dermatol 1971; 57: 133 - 43

Breathnach AS. An Atlas of the Ultrastructure of Human Skin. London: J. & A. Churchill, 1971

Biochemistry and Physiology of the Skin Vol 2. New York and Oxford: Oxford University Press, 1983: 1255-95

Blank IH. Cutaneous barriers. J Invest Dermatol 1965; 45: 249-56

Elias PM. Epidermal lipids, membranes, and keratinization. Int J Dermatol 1981; 20: 1-19

Deutsch TA, Esterly NB. Elastic fibers in fetal dermis. J Invest Dermatol 1975; 65: 320-3

Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990

Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of the Skin 2nd edn. New York: Oxford University Press, 1991

Holbrook KA, Odland GF. Regional development of the epidermis in the first trimester embryo and the second trimester fetus (ages related to the timing of amniocentesis and fetal biopsy). J Invest Dermatol 1980; 74: 161-8

.10

Holbrook KA, Hoff MS. Structure of the developing human embryo and fetal skin. Semin Dermatol 1984; 3: 185-202

.11

Hashimoto K, Gross BG, Lever WF. The ultrastructure of the skin of human embryos. I. The intraepidermal eccrine sweat duct. J Invest Dermatol 1965; 45: 139 - 51

.12

Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin 7 th edn

.13

Briggaman RA, Wheeler CE. Epidermal-dermal interactions in adult human skin. II. The nature of the dermal influence. J Invest Dermatol 1971; 56: 18 - 26

.14

Montagna W, Yun JS. The skin of primates. XVI The skin of Lemur mongoz. Amer J Phys Anthrop 1963; 21: 371 - 81. Philadelphia: Lippincott, 1990

.15

McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989

.16

Scheuplein RJ, Bronaugh RL. Percutaneous absorption. In: Goldsmith LA, ed

.17

Smith JG, Jr, Fischer RW, Blank H. The epidermal barrier: a comparison between scrotal and abdominal skin. J Invest Dermatol 1961; 36: 337 - 41

.18

Scheuplein RJ, Bronaugh RI. Percutaneous absorption. In: Goldsmith LA, ed Biochemistry and Physiology of the Skin Vol II. New York and Oxford: Oxford University Press, 1983: 1255 - 95

.19

Wertz PW. Lipids of keratinizing tissues. In: Bereiter-Hahn J, Matoltsy AG, Richards KS, eds. Biology of the Integument. Vol 2: Vertebrates. Berlin: Springer-Verlag, 1986; 815 - 23

.20

Yardley HJ. Epidermal lipids. In: Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of the Skin. New York: Oxford University Press, 1983: 363 - 81

.21

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الثالث طرق تشخيص الأمراض الجلدية

من المهم أن نتعامل مع الحالات الجلدية بطريقة علمية حتى يتسنى الوصول إلى تشخيص دقيق ونتائج علاجية فعالة تريح المريض من شكواه، ويمكن أن يتم ذلك بالخطوات التالية:

تاريخ وتسلسل الحاله المرضية:

الاستفسار عن تاريخ المرض الجلدي تكون بنفس الطريقة التي تتبع في أي مرض داخلي أو جراحي، وذلك بالاستفسار من المريض أو العائلة خاصة في الأطفال فيما يتعلق بتوقيت بداية المرض ومدته.

القصة العائلية والأمراض السابقة والقصة الدوائية كلها مهمة وقد تساعد في تشخيص المرض الجلدي عند التعامل مع آفة جلدية عند الرضع أو الأطفال، فإن الأم تعطي القصة المرضية أو حتى التشخيص أحياناً.

يجب على الطبيب أن يكون صبوراً يسأل بدقة وصبر، ومن الأهمية القصوى أن يسأل عن الأدوية التي أعطيت للطفل سواء كانت موضعية أو عن طريق الفم أو غيرها.

معظم المراجعين للعيادة الجلدية يكونوا قد عالجوا مشكلتهم الجلدية سواء عن طريق الطبيب أو أحد أعضاء الأسرة أو الصيدلي أو بواسطة نصيحة من صديق.

على كل حال، عندما تستمر الآفة أو تصبح أكثر تعقيداً فإنهم يلجأون إلى المساعدة الاختصاصية.

هناك الكثير من الملاحظات التي يجب عدم إغفالها مثل:

سوابق الإصابة بمرض تحسسي (ربو، حمى العلف، شرى، أو التحسس الدوائي...).

إن تلك الملاحظات مهمة جداً ويجب تسجيلها في ملف المريض.

الاستفسار عن نمط التغذية والطعام الذي يحرض الآفات الجلدية عند الطفل يجب أن تؤخذ في الاعتباركذلك الوليد والرضيع ليس فقط ذوي التغذية المتنوعة ربما يتناولون الحبوب مثل «السيريلاك» التي قد تكون سبباً مهماً في مضاعفة مشكلتهم الجلدية.

إن دور الأم ليس فقط تغذية الطفل وتسمينه، بل إن لها أدواراً تربوية والمحافظة على طفلها من النواحي الفيزيولوجية والنفسية حيث أن تلك هي ذات الأهمية القصوى.

يجب ملاحظة حالة الجلد سواء كان جافاً أو الطفل يتعرق أم لا وطبيعي وكذلك نوع المفرزات التي تخرج من طفلها وتغير اللون خاصة إذا لاحظت وجود تلونات دموية بالافرازات.

كل ذلك يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار وتسجيل الطبيب المعالج هذه العلامات الفيزيائية قد تشخص بعض الأمراض الجهازية أو الوراثية.

قد يحصل الطبيب على معلومات قيمة من الأم إذا ما تابع تفاصيل قصته المرضية.

ويمكن أن يمضي بعض دقائق في الاستجواب ولفت انتباه الأم لبعض التفاصيل الواجب أن لا تنساها أبداً.

بعض المعلومات في القصة تختصر الوقت والجهد للوصول إلى التشخيص الدقيق، ويجب على الطبيب أن لا يشعر بأنه أمضى وقتاً أطول مع المريض على الإطلاق.

بعض الأدوية أو الأطعمة التي تتناولها الأم وتمر عبر حليب الثدي قد يكون لها دور كبير وهام في الآلية المرضية وتنشيط الأكزيما الجلدية.

الطبيب الحاذق يجب أن لا يتبع خط روتيني ومتحفظ في الاستجواب كما في الكتب والمجلدات.

القصة المرضية الكاملة عند مريض الجلدية يجب أن تتابع تطور المرض بدقة وقدر الإمكان ولتحديد هذه العناصر عند قدوم المريض ومناقشة كافة الأمور التي تتعلق بالآفة الجلدية سواء النفسية، الشخصية، العاطفية، الوراثية أو البيئية.

التاريخ العائلي للمريض

الاستعداد العائلي لبعض الأمراض الوراثية: مثل داء السكري، الأمراض القلبية الوعائية والأورام. فإن من المهم السؤال كذلك عن أمراض الحساسية العائلية في عدد كبير من الحالات الجلدية، وليس من الكافي أن تسأل سؤالاً ببساطة (هل يوجد أي مرض تحسسي في العائلة)؟؟

الشرى ـ الأكزيما ـ حمى العلف والربو يجب أن تذكر بخصوصية الحالات الشائعة الأخرى المرتبطة بالأمراض الجلدية تشمل العد أو حبوب الشباب، الشواك، التصبغ الجلدي الأصفر (Xeroderma pigmentosum)، الصلع، الصداف، وبعض التشوهات الخلقية الأخرى.

العمر

مثل كل الأمراض الأخرى، فإن بعض أمراض الجلد تبدو أكثر تكراراً في مجموعة أعمار معينة على الرغم من نعومة جلد الطفل إلا أنه يبدو مشابهاً لجلد البالغين وإن بعض أعضاء الطفل الوليد تكون أقل تطور مثل الغدد الدهنية ـ الأجربة الشعرية ونسيج الأوعية الضام.

يوجد اختلافات مهمة في التنظيم الحراري بين جلد الرضيع وجلد البالغ وذلك ينجم عن الاختلاف في نسبة مساحة الجسم بالنسبة للحجم، وفعالية أوعية الجلد وقدرتها على إضاعة الحرارة بالتعرق.

هذه الاختلافات المهمة جداً يجب أخذها بعين الاعتبار خاصة عند وصف العلاج.

البيئة

البيئة لها دور كبير ومهم في الآلية المرضية وإثارة بعض الأمراض الجلدية لدى الأطفال الصغار.

الطقس الحار الرطب يثير الطفح الحراري والأمراض الجلدية الفطرية.

نمط الرياضة والنشاط عند الطفل سواء داخل البيت أو خارجه ربما يكون لها دور هام على المرض الجلدي

الاحتكاك مع أطفال آخرين في المدرسة أو النوادي الرياضية سواء استخدم لباسه الخاص أو غيره، الألبسة ذات دور مهم أيضاً.

مستوى المعيشة: سواء يسكن في شقة سكنية أو بيت مفصول مع حمام سباحة أو مع حديقة محيط به.

نمط الحيوانات الموجودة في البيت مثل القطط، الكلاب والطيور ... ... وغيرها.

العرق

نادراً ما يكون عاملاً محدداً مهماً، لكن يمكن اعتباره مهماً في الإنذار لبعض الأمراض الجلدية، فالإلتهابات الفطرية مثل داء الفطار الكرواني(Coccidomycosis ) قد يحدث مضاعفات خطيرة عند الزنوج .

التوزع الجغرافي

بعض الأمراض الجلدية مثل الليشمانيا، اليوز، البنتا، البجل وأكزيما التماس تحدث أكثر في المناطق ذات النباتات الخاصة والأشجار والتعرض لبعض المواد الكيميائية.

الفرد الذي يمضي بعض الوقت في الطقس المداري لكنه ليس مواطناً يكون أكثر تعرضاً وتفاقماً لبعض الأمراض الجلدية الشائعة مثل لدغ الحشرات، التهابات جرثومية أو فطرية، من المواطنين المقيمين.

التهاب الأنف التحسسي، والربو قد يلاحظان أكثر ما يكون في المناطق المغبرة والمناطق الخضراء ذوات العشب والازهار.

بعض الأمراض الجلدية ذات توزيع جغرافي معين، حيث أن بعض الأطباء لم يعاين في هذه المناطق مثل تلك الأمراض وقد يكون لديه فكرة نظرية فقط، بينما هؤلاء الذين يعيشون في المناطق الموبوءة، فإن مثل تلك الأمراض ربما تواجه وتشخص بدقة.

لقد فحصت سيدة صغيرة تعمل سكرتيرة لدى أحد السفراء عرضت علي من قبل طبيب الأسرة، هذه السيدة تناولت أدوية لعلاج قرحة في ساقها وصفت لها من مراكز خارجية ومحلية وكانت تخضع لأنماط مختلفة من الستيروئيدات داخلاً وموضعياً على المنطقة المصابة لأجل الآفة الجلدية التي كانت تعاني منها منذ عده شهور (ليشمانيا جلدية). لقد أظهرت أثار التحفظ وكانت في شك عندما أخبرتها أن مشكلتها ستحل بإذن الله خلال مده أقصر مما تتوقعين.

لقد صرفت لها حقنة يومية (60 ملغ بنتوستام) (Pentostam I.M.60 Mg.daily) لمدة عشرة أيام.

المريضة معتادة على أخذ صور منفصلة لقرحة الساق. وفي اليوم العاشر زارتني في عيادتي وقد شفيت بشكل سريع

الفصل Season

بعض الأمراض ذات ذروة فصلية، فمثلاً أكزيما الملامسة وحمى العلف تلاحظ في فصل حبات الطلع، وبعض الأمراض بما فيها التهابات الجلد والفطور السطحية والدخنيات تصبح أكثر سوءاً خلال فصول الحر خاصة في الطقس الحار الرطب.

الشري الحطاطى أكثر شيوعاً عند الأطفال في الصيف وينجم غالباً نتيجة لدغ الحشرات.

الجلد الجاف يسوء غالباً في الشتاء بسبب الرطوبة المنخفضة الناجمة عن المنازل المدفأة صناعياً والتعرض الجلدي للحمامات الساخنة لفترة طويلة.

ويلاحظ في المرضى المصابين بأمراض جلدية متكررة بأن للعوامل الجوية والطقس وبداية المرض وعوامل أخرى كلها ذات أهمية قصوى.

العلاجات السابقة

وهي ذات أهمية قصوى كذلك خاصة عند الرضع والأطفال الصغار إذ يجب استجواب الأهل حول الأدوية المتناولة داخلاً أو موضعياً من قبل الطفل. إن الكثير من الأمراض الجلدية التى يصادفها الطبيب المعالج تفقد الكثير من مظهرها الذى قد تعيق التشخيص مثل استعمال دهان بنفسجية جانشيانا (Gentian violet)، فهي ليست تغطي الآفات وإنما قد تسبب تسلخاً لجلد الطفل خاصة إذا طبقت مركزه على المناطق التناسلية والثنيات الجلدية.

وربما تختفي الصورة السريرية بشكل كامل بسبب بعض الأدوية الموصوفة..كما إن بعض الأمراض مثل الأكزيما سوف نجد أن التغيرات والمضاعفات ناجمة عن المعالجة الغير مناسبة التي تعطى للمرض الجلدي في البداية.

عدد كبير من الأطفال الرضع قد يصابون بالخطوط على الجلد، بثور تشبه حبوب الشباب، وجه البدر، جلد حمامي (محمر) ورقيق خاصة على الوجه وذلك قد ينجم عن سوء استعمال أو استخدام مركبات الكورتيزون (الستيرؤيدات القشرية) القوية الفعالية.

الأدوية الموضعية كذلك قد تؤدي إلى تحسس موضعي بسبب محتوى القاعدة التي يحضر بها المركب أو الدواء نفسه أو من المشاركة مع أدوية أخرى مثل النيومايسين، المركبات التي تستخدم في التخدير الجراحي، مضادات الهستامين وحتى الستيرويتيدات.

وقد يحدث التحسس الدوائي من المضادات الحيوية والمهدئات والمقويات والفيتامينات والملينات وكما أن الاندفاع الدوائي الثابت الناجم عن السلفونميدات يمكن أن يحدث كذلك.

بعض مرطبات الجلد الحاوية على أعشاب خاصة أو التي تكون على شكل شاي الأعشاب قد تسبب ارتكاساً جلدياً شديداً.

الفحص السريري

يجب أن يكون الفحص تحت ضوء جيد ويفضل ضوء النهار أو مصباح يشبهه. استخدام العدسات المكبرة المتحركة يمكن أن تساعد الكثير. في كثير من الحالات يمكن تشخيص الحالة المرضية بالعين المجردة وذلك مع الخبرة. ولكن الفحص الشامل ليس فقط محصوراً بالمنطقة فيما حول الآفة وإنما يجب أن يشمل المناطق الأخرى من الجسم ويجب عدم إهمال ذلك.

الطبيب يجب أن يتهيأ ويقوم بعمل ما لأجل مريضه، بالإضافة للتحدث معه وإضافة روح المرح إلى المريض كما يجب أن يحاول أن يبعث فيه الثقة والتشجع والود. ويستطيع حتى أن يقدم للحالات التشاؤمية نظرة تفاؤلية لجعل مريضه سعيداً خاصة أولئك المصابين بأمراض جلدية معقدة مزمنة أو المصابين بأمراض نفسية.

إذ يجب على الطبيب أن يحاول إدخال الطمأنينة والراحة إلى نفسية المريض.

إن ثقة المريض أو أفراد العائلة بالطبيب تعتبر ذات أهمية قصوى، والوصفة وحدها قد لا تكفي إذ يجب على الطبيب أن لا يركز جل انتباهه لتشخيص وعلاج الآفة الجلدية فقط بل يجب أن يتحرى عن وجود علاقة بين الآفة الجلدية وروابط أخرى، إذ أن بعض الأمراض الجلدية تكون مظاهر لأمراض داخلية.

كما أن الفحص السريري الشامل يجب أن لا يغفل أي علامات اضطهاد قد تظهر على الطفل سواء من قبل الأهل أو الخدم أو السائقين أو موظفين آخرين يعملون لأجل الأسرة.

ويجب كذلك فحص المناطق التناسلية عند الطفل للكشف عن احتمال وجود علامات الإلتهاب الموضعي خاصة الثأليل التناسلية والشرجية، سجحات وانفعالات بالمنطقة التناسلية والشرجية إذ ليس من المستبعد أن يلاحظ الطبيب زوال غشاء البكارة أو سجحات في المناطق التناسلية أو مفرزات مهبلية أو داخلية أو المظاهر الأخرى للأمراض المنتقلة بالجنس عند الأطفال.

ويجب كذلك ملاحظة السلوك النفسي وعلاقة الطفل بأهله والأعضاء الآخرين في العائلة.

أنواع الآفات الجلدية

الآفات الجلدية الأولية (البدائية)

وهي الآفات الأصلية التي تظهر بنتيجة محرضات مختلفة.

وتشمل هذه:

1. ـ لطاخة (Macule): منطقة مسطحة محدودة من لون مختلف عن الجلد المحيط بها. قد تصبح مرتفعة بسبب الوذمة حيث تسمى عندئذ لطاخة حطاصية.

2. ـ الحطاطة (Papule) : ارتفاع من الجلد محدد الحواف.

3. ـ العقيدة أو الدرنة (Nodule) : ارتفاع صلد أكبر من الحطاطة.

4. ـ البقعة (Plaque) : جزء مرتفع سميك من الجلد ذات حواف واضحة جداً وسطح خشن أو ملس أو منبسطة.

5. ـ الحمامي(Erythema) : احمرار في سطح الجلد: وهي أشيع الآفات الجلدية البدائية تظهر في معظم أمراض الجلد وتنجم عن توسع الأوعية الدموية في الأدمة.

6. ـ نفطه (Blister) : حويصل جلدي مملوء عادة سائل.

7. ـ الحويصل (Vesicle) : فقاعة صغيرة.

8. ـ فقاعة (Bulla) : حويصل ضخم.

9. ـ البثرة(Pustule) : مرتفع جلدي مملوء بسائل ملتهب.

10. ـ الوحمة (Nevus) : أمراض جلدية عائلية وراثية تنجم عن عوز فرط في المحتوى الطبيعي للجلد وعادة تعرف باسم الوحمات (الشامات).

الآفات الجلدية الثانوية

وهي تعديلات أو تغيرات في الآفات الأولية ناجمة عن أنتان أو رض أو عوامل أخرى.

الآفات الجلدية الثانوية هي:

التحرشف(Scales ) : طبقة من الخلايا القرنية المسطحة تنشأ من الطبقة المتقرنة.

تقشر الجلد هو فيزيولوجي عند الأشخاص الطبيعيين ينجم عندما يتم تكوين خلايا البشرة سريعاً أو هناك اضطراب في تقرن الجلد فإن التقشر المرضي سوف ينتج. وقد يكون موضعياً أو معمماً ويسمى التهاب الجلد التحرشفي.

القشور (Crust) : مصل جاف يلاحظ في الأوعية المتمزقة أو البثرات أو الفقاعات.

السحجاتExcoriation) ): سجحات جلدية ينجم عادة من الأظافر كمحاولة لمنع الحك.

الشقوق(Fissure) : تهتك أو انفصال في البشرة.

التآكل أو الانقلاع (Erosion) : منطقة فقدان جزئي من البشرة الجلدية أو الأغشية المخاطية.

الضمور (Atrophy) : ضياع السماكة في البشرة أو الأدمة أو الأنسجة الأخرى.

التحزز(Lichenification) : زيادة سماكة الجلد وقد يتبع ذلك زيادة في أصباغ الجلد.

التليف(Fibrosis) : تشكل نسيج ليفي غزير.

الخراج (Abscess) : تجمع موضعي للصديد في جوف (كهف) يتشكل من تخرب أو تنخر النسيج.

الحمرة (التهاب النسيج الخلوي) (Cellulitis) : التهاب في النسيج الخلوي خاصة القيحي منه في الأدمة العميقة والنسيج ماتحت الجلد.

التقيح الجلدي (الدبيلة) (Pyoderma) : التهاب جلدي قيحي.

الحاصة (الثعلبة) (Alopecia) : ضياع الشعر الموضعي أو العام وقد ينجم ذلك عن عدة عوامل جهازية أو موضعية.

الثعلبة قد تكون بدئية أو ثانوية لأمراض جلدية أولية مثل الأنتانات الجرثومية أو الفطرية.

الانفاق (Burrow): قناة صغيرة في الجلد تحتوي على وحيدات الخلية مثل الجرب.

الزؤان(Comedo) : انحباس الكراتين والدهون في فتحة القنوات الدهنية المتوسعة.

الورم الدموي(Hemartoma) : شبة ورم يحتوي على دم.

الكدمات (Ecchymosis) : منطقة من النزف بقطر أكثر من 2 سم.

النمشات (Petechiae ) : نزف نقطي حوالي 1 ـ 2 ملم قطراً.

التصبغات (Stains) : فرط تصبع موضعي يتلو بعض أمراض الجلد.

التقشر (التوسف) (Exfoliation) : وهي انشطار الكراتين الأدمي إلى قشور.

الصباغ الدموي (Hemosedroses) : الالتهاب الجلد الصباغي يتبع التجمعات الدموية تحت الجلد.

النواسير(Fistula) : وهي ممر من الطبقة العميقة إلى سطح الجلد أو بين بنيتين وهي مغطي عادة ببشرة شائكة.

تقرن الجلد (Keratoderma) : زيادة في سماكة الطبقة القرنية.

الخطوط(Stria) : آفات خطية ينجم عن شد الجلد سواء فيزيولوجياً أو مرضياً.

الثفن (Callous) : سماكة قرنية في الجلد.

الدخن (Milium) : كيسة بيضاء صغيرة تحتوي على مادة كيراتينية.

النابته (Vegetations) : وهو نمو نسيج مرضي يحتوي عدد من كتل حلمية متقاربة.

الورم الحليمى( Papilloma) : كتلة تشبه الحلمة، تبرز من سطح الجلد.

القلاع (Aphthae) : قرح صغيرة في الأغشية المخاطية.

ظاهرة كوبنر (الكتوبية الذاتية (Koebners phenomenon) (: وهي ظاهره تتمثل بشكل تغيرات جلدية مثل تلك الموجودة في الآفات الأولية بواسطة رض غير نوعي مثل الصداف.

طرق تشخيص الأمراض الجلدية

الجلد هو الغطاء المتعرض والمعطف الخارجي لسطح الجسم إذ أن الآفات الجلدية سواء البدائية منها أو الثانوية تبدو عليه واضحة للعيان. الطبيب الحاذق والخبير يمكن أن يشخص مباشرة بعض آفات الجلد بدقة وبدون تردد.

إن المريض الذي يهدر وقته وماله للحصول على فرصة الوصول إلى الطبيب لمعالجة مشكلته الجلدية يجب أن يحصل على عناية خاصة وملائمة.

من الناحية النفسية قد لا يكون المريض مسروراً عندما يجد أن مشكلته قد حلت خلال بضع دقائق عندما يكون ذلك بطريقة متسرعة وغير مقنعة خاصة إذا تم ذلك خلال دقائق بعد جلوسه أمام طبيبه الذي يقدم له قطعة من الورق تحتوي على الأدوية، وربما يعطي انطباعاً بأن الطبيب قد أنهى مهمته وعليه أن يغادر العيادة ليجلس مكانه مريض آخر.

بعض المرضى قد يكون لديهم شك بأن مشكلتهم الجلدية لم تعالج بشكل مناسب خاصة ذوي الأمراض الجلدية المزمنة وبالتالي سوف يستشيرون عيادات أخرى مختلفة.

نواجه أحياناً بمرضى يقولون إن (إن هذه أكثر دقائق حياتنا غلاءً، لقد دفعنا الكثير من المال من أجل عدة دقائق.....).

في الحقيقة إن بعض الأمراض الجلدية يمكن تشخيصها بنظرة مع درجة عالية من الثقة ولكن حتى بعض الحالات فإن القصة المفصلة ضرورية جداً من أجل وضع خطة العلاج الفعال.

على الرغم من ذلك كله ففي الحقيقة إن الكثير من الأطباء ذوي الخبرة الطويلة يمكنهم تشخيص معظم الأمراض الجلدية بهذه الطريقة، لكن بعض الأمراض الجلدية تحتاج عناية أكثر واستقصائات أدق للوصول إلى التشخيص الشامل والكافي.

المراجع

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172 - 84

Ahlstedt S, Eriksson N, Lindgren S et al. Specific IgE determination by RAST compared with skin and provocation tests in allergy diagnosis with birch pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4: 131 - 140

Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401 - 10

Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergens. Ann Allergy 1973; 31: 375 - 92

الفصل الرابع طرق استقصاء الأمراض الجلدية

طرق الاستقصاء ما قبل الولادة

(Prenatal diagnosis)

الهدف من التشخيص قبل الولادة هو تحديد أو نفي الأمراض الوراثية أو الخلقية ضمن الرحم. إن القرار بالإسقاط الانتقائي للحمول المصابة قد يساعد بشكل جيد على تقليل الحالات المأساوية، المادية، النفسية والاجتماعية، وقد تساعد كذلك على وضع خطة للحصول على أطفال أصحاء بدلاً من الإسقاطات المتكررة، والولادات الشاذة.

إذا ما ولد الطفل بعد التشخيص الإيجابي فإن فحص الجثة يجب أن يجري بعناية لكي نثبت التشخيص والبحث عن الشذوذات الخلقية الممكنة.

طرق التشخيص

السائل الأمنيوسي: وخلاياه يستخدم في تشخيص عدد من الأمراض الاستقلابية والشكلية والكيميائية الحيوية والنسجية.

الأمواج فوق الصوت: وسيلة قوية لتحديد اضطرابات الجملة العصبية المركزية والهيكل العظمي.

تنظير الجنين: وهي تقنية تشمل إدخال المنظار الباطني الليفي إلى داخل الرحم الحامل.

بزل السائل الأمنيوسي: وسيلة مناسبة وآمنة نسبياً للحصول على السائل الأمنيوسي وخلاياه لإجراء الاستقصائات الحيوية والشكلية والكيماوية الحيوية. هذه الاختبارات عاده يجري في الأسبوع 16 من الحمل.

خزعة جلد الجنين: تساعد في الكشف عن الشذوذات الشكلية، النسيجية والمناعية.

المعايره الأنزيمية.

ـ فحص الـDNA يساعد في تحديد أي شذوذ وراثي.

التشخيص الخلوي:

فحص كشاطة من الآفة أو محتويات الحويصلة يمكن أن يساعد في تشخيص بعض الأمراض الجلدية. ويجب أخذ العينة من اللطاخة النسيجية من الآفات الباكرة والطازجة.

توضع اللطاخة الرقيقة على شريحة نظيفة، تترك حتى تجف ومن ثم تلون بطريقة (رايت) أو طريقة «هيماتوكسيلين» «ايوزين» أو «جيمزا». هذه يمكن أن تفحص بعدسة قليلة القوة ومن ثم بعدسة عالية القوة لأخذ فكرة حول محتويات اللطاخة.

الطرق العامه لاستقصاء الامراض الجلديه

لطاخة تزانك(Tzank test) :

الفحص النسجي من قاعدة الفقاعة لكشف الآفات الفقاعية في معظم الاندفاعات الفقاعية فإن اللطاخة سوف تبدي خلايا التهابية فقط في الفقاع ويمكن أن يلاحظ خلايا شائكة ذات نوى ضخمة وسيتوبلاسما كثيفة في الحلا البسيط.

داء المنطقة وجدري الماء سوف تبدي اللطاخة خلايا عرطلة وحيدة ومتعددة النوى وتنكس بالوني الشكل في النوى.

التنظير الخارجي(Diascopy) :

وسيلة بسيطة تفيد في إضافة معلومات للتشخيص في بعض أمراض الجلد مثل الذئبة الشائعة الذي يبدي عقيدات مثل هلام التفاح البني المحمر المائل للصفرة وتجري هذه التجربة بواسطة شريحة زجاجية أو خافص لسان بلاستيكي شفاف بضغط بقوة على الآفة. الانضغات المؤقت للدم سوف يظهر التغيرات الجلدية.

فحص كشاطات الجلد(Skin scrappings) : تستخدم عادة لتشخيص الآفات الفطرية، تأخذ الكشاطة من الفروة أو المناطق المغبنية، الأقدام أو المناطق الأخرى وذلك يتم كما يلي:

ينظف الجلد بواسطة الكحول ثم يترك حتى يجف.

الشكل رقم 9: التنظير الخارجي

اكشط المنطقة بواسطة المكشطة أو حافة الشريحة الزجاجية على شريحة نظيفة وأضف نقطة واحدة من مركب 10% ـ 20% من KOH أو SMS . الخيوط والأبواغ تظهر بشكل أجسام بيضاوية وتنعكس ضد أرضية الخلايا والشوائب.

وإثبات التشخيص والتأكد من النتيجة يتم عادة بواسطة زرع الكشاطة على وسط خاص مثل وسط «آجار سابورويد».

الصورة الدموية (Blood picture):

تبدي بعض أمراض الجلد تغيرات دموية جهازية أو موضعية لذلك فإن صورة الدم قد تساعد في الوصول إلى التشخيص، ولا يعني ذلك أن كل الحالات الجلدية في حاجة إلى قائمة من الاختبارات التي ربما تجعل المريض يصل إلى فقدان ثقته بالطبيب.قد تظهر صورة الدم في بعض الأمراض الجلدية ما يلي:

فرط المعدلات(Neutrophilia) :

تحدث في الأمراض الجلدية التالية:

1. الانتان مثل الحمرة ـ الدمل.

2. اضطرابات التهابية مثل البثرية أو الصداف الالتهابي، احمريات الجلد الدبيلة النخرة (Pyoderma gangrenosum).

3. الخباثة الجهازية وابيضاض الدم (Leukemia).

4. الارتكاس للمعالجة الجهازية بالستيروئيدات.

فرط الحمضيات (Eosinophilia)

شائع في الحالات التالية:

1. الأمراض الاستشرائية خاصة الربو والأكزيما.

2. الحساسية للطعام أو الدواء.

3. الإصابة الطفيلية: ديدان (معوية ـ جهازية)، الجرب.

4. أمراض الكولاجين الوعائية: التهاب الشرايين العديد العقدي ـ التهاب الجلد والعضلات.

5. الآفات الفقاعية: الأكزيمات الخلقية، الفقاع والداء الفقعاني.

6. حمامي الوليد (Erythema neonatarum).

7. الخباثة خاصة داء هود جكنز وابيضاض الدم بالحمضيات.

فرط للمفاويات (Lymphocytosis)

يمكن أن يلاحظ في الحالات التالية:

1. الانتانات الفيروسية خاصة الطفوح وداء وحيدات النوى الانتاني.

2. الانتانات الجرثومية: التدرن، الزهري (الإفرنجي)، الحمى المالطية وحمى التيفوئيد.

سرعة التثقل " ESR "

(1/24)

.......................................................

(1/24)

اختبار غير نوعي، ارتفاع سعة التثفل ينجم عادة عن زيادة التصاق الكريات الدم الحمر الناجم عن شذوذ بروتينيات البلاسما والفيزيولوجية المترافق مع ارتكاسات الطور الحاد أو المزمن.

بعض أسباب ارتفاع سرعة التثقل:

1. فيزيولوجية: الحمل، الطمث، تقدم العمر.

2. انتانات.

3. اضطرابات التهابية مثل التهاب الأوعية.

4. الذئبة الحمامية الجهازية (SLE).

5. تخرب النسيج.

6. الأورام الخبيثة.

7. فرط نظائر البروتينيات الدموية.

8. فرط الكريات الحمر (الكظه الدموية).

معايرة بروتينيات المصل (Serum protein estimation) : هذا الاختبار يستخدم في بعض الأمراض مثل الذئبة الجهازي وفرط بروتينيات الدم.

اضداد النوى "ANA"

قد توجد في:

1. أمراض الغراء الوعائية خاصة الذئبة الحمامية الجهازية " SLE ".

2. أمراض الكبد المزمنة.

3. التهاب الدرق الهاشيموتو ـ الورم الصقري (ثيموما) ـ الوهن العضلي الوخيم.

4. فقر الدم الخبيث.

5. التدرن.

6. الجذام.

7. التليف الرئوي المنتشر.

8. اللمفوما والأورام الأخرى.

9. التهاب القولون.

الاختبارات المصلية

هذه الاختبارات تكشف بعض الأمراض الجلدية مثل الزهري (الإفرنجي) وداء اللولبيات غير الزهرية مثل البنتا والإفرنجي المتوطن (البجل) بشكل رئيسي.

وظائف الكبد

قد تتظاهر أمراض الكبد بمظاهر داخلية وجلدية.

المعايرات الهرمونية: خط مهم جداً في استقصاء بعض الأمراض الجلدية خاصة المترافقة مع قصور وظيفة الغدد الصماء.

اختبار الغلويولينات القرية(Cryoglobulin tests)

تبدي ترسب البروتينيات عند التبريد وإعادة ذوبانها عند التسخين وهذه الغلويولينات لا توجد عند الأشخاص الطبيعيين.

الأمراض الجلدية التي تبدي اختبار إيجابي هي:

ـ البرفرية

ـ الزرقة بسبب الحساسية للبرد

ـ داء رينو

ـ الذئبة الحمامية

ـ الداء الحبيبي للمفاوي الزهري

ـ قرحات الساق

ـ برفرية الجلد

الطريقة:

(1/25)

.......................................................

(1/25)

يجمع 10 سم3 من الدم الوريدي في سرينج مدفئاً ويفصل المصل بدرجة حرارة 37 م ثم يبرد في الثلاجة لدرجة 5م. التجربة الإيجابية تظهر تتشكل رسابة جلاتينية وتنحل عند التدفئة.

عيار بورفوبيلينوجين البول (Porphobilinogen test)

وهو اختبار نوعي للبورفيريا الحادة المتقطعة وهو بسيط وذات قيمة في تحري المرضى المتوقع لديهم بورفيريا.

الطريقة:

يمزج 5 مل من بول طازج مع 5مل من رياجين «ارليش». وتمزج جميعها مع 10مل من صوديوم استيات مائية، ويستخلص المحلول بنفس الحجم من الكلورفورم، البورفوربيلينوجين واليوربيلينوجين يشكلان مركب «الدهيد أحمر» بالتفاعل مع الرياجين.

خزعة الجلد (Skin biopsy)

طريقة مهمة جداً لإثبات ودقة تشخيص الآفات الجلدية.

اختبارات الجلد (Skin tests)

وهي حقن الجلد بطرق مختلفة لدراسات التفاعلات المناعية والدوائية تحت حالات مضبوطة (مراقبة).

كل الاختبارات ذات قيمة عالية. ولكن تفاصيل شكل الاختبار ووقت قراءته متعلقة بالحالة المرضية.

تفسير الاختبارات سواء كان إيجابياً أو سلبياً يجب أن يرتبط بالحالة السريرية دائماً.

الإرتكاسات الجهازية الشديدة قد تحدث بعد إستخدام محاليل الاختبار المعايرة النظامية ولذلك فإنه من الضروري أن تكون الوسائل المضادة للصدمة مثل الأوكسجين، أدرينالين والهيدروكورتيزون حقنا في تناول اليد عند إجراء الاختبارات الجلدية.

اختبارات البقعة (Patch test)

عادة تستخدم لتحديد الحساسية بالتماس من النمط التحسسي المتأخر، وهو اختبار سهل التطبيق وأكثر أماناً من الاختبارات الجلدية الأخرى.

الشكل رقم 10: اختبار البقعة

اختبار البقعة يثبت أن المريض لديه حساسية بالتلامس فقط ولكنه ليس من الضروري أن هذه المادة في اختبار البقعة هي فقط التي يمكن أن تسبب التفاعل لكن ربما يكون هناك مواد أخرى تثير نفس الارتكاس .

محاذير

يجب الحذر عند إجراء هذه التجربة حتى يمكن الحصول على تفسير دقيق وآمن.

(1/26)

.......................................................

(1/26)

مضادات الهستامين: عند تناولها من قبل المريض وخاصة المديدة التأثير منها أولئك الذين يتناولون الستيروئيدات داخلاً فإن الاختبار يجب أن يؤجل حتى يصبح تأثير هذه المواد أقل ما يمكن.

وهذا يستغرق حوالي عدة أيام أو أسابيع. مضاد الهستامين عادة ليس لها تأثير مهم على اختبار البقعة للحساسية الآجلة (المتأخرة).

الآفات الأكزيمائية الحادة: عند التعرض لمستضدات أخرى كالموجود في مادة الاختبار ربما ذلك يسبب ثوران إضافي للآفات خاصة عند الأطفال والأشخاص ذو الحساسية.

تخفيف تركيز مواد الاختبار: المادة المطبقة في البقعة يجب أن لا تكون مخرشة ولهذا السبب فإن المواد تخفف ولا تستعمل بكامل قوتها كما هو الحال في المواد التجميلة أو المحساسات الأخرى.

أشكال مختلفة من اختبارات البقعة

1- اختبار البقعة المفتوحة(Open patch test) : وهذا الاختبار يتحرى الراتنجات النباتية.

الطريقة: تؤخذ خلاصة المواد مثل النباتات، البذور أو الأشجار بواسطة مذيب مثل الأسيتون ويطبق على سطح الجلد مع مراعاة الحفاظ على جفاف المنطقة وتقرأ الناتج بعد 48 ساعة .

2- اختبار البقعة المخرش (التخرش) (Provacative patch test) هذا الاختبار يستخدم لتحديد الحساسية من النيوميسين والنبسيلين والبنزوكائين.

تطبيق محلول 10 % من سلفات لوريل الصوديوم إلى منطقة لاختبار لمدة ساعة، الارتكاس المهم سوف يظهر مباشرة.

3- اختبار البقعة الغازاتي(Vapor patch test) في هذا الاختبار يطبق من أجل معرفة المواد الطيارة مثل العطور. وفيه يطبق البخار أو الغاز على سطح الجلد تحت كأس زجاجي مغلق على الجلد لمدة 48 ساعة.

(1/27)

.......................................................

(1/27)

4- اختبار البقعة على الأغشية المخاطية: يستخدم لمعرفة العوامل المحسسة الموضعية في الفم مثل غسولات الفم والنيكوتين ومعاجين الأسنان وتجري تلك التجربة بواسطة كأس شفاط يحتوي على مادة الاختبار يطبق على الغشاء المخاطي للشفة ويترك لمدة ساعة. الشاهد ضروري في هذا النمط من الاختبار.

5- اختبار البقعة الضوئي(Photopatch test) يستخدم لتحديد المواد المحسسة ضيائياً مثل الفينوثيازين، السلفا، والنباتات المحسسة ضيائياً.

اختبار البقعة يجري بالطريقة الاعتيادية لمدة 48 ساعة أخرى. منطقة الشاهد (Control) ضرورياً لنفي الإيجابية الكاذبة أو السلبية الكاذبة.

طرق اختبار البقعة الاعتيادية

هذا الاختبار متوفر الآن بشكل جاهز، حيث يمكن تطبيق المستضد (Antigen) على منطقة الاختبار. الأماكن الانتقائية للاختبار عادة الظهر أو الوجه الأمامي للساعد، فإذا لم يتوفر هذه الوسيلة فإن المادة المحددة يمكن تطبيقها على شاش وتغطى بغطاء بلاستيكي.

يمكن تحديد التفاعل بعد 30 دقيقة كما في الشرى بالتماس وهذه تقرأ عادة بعد 48 ـ 72 ساعة و تقرأ ثانية بعد أسبوع.

إذا أحدث حكة أو ألم أو تخريش يجب نزع اختبار البقعة ووضع مرهم ستيرويد معتدل على المنطقة.

تفسير اختبار البقعة

تفسير نتائج اختبار البقعة كما يلي:

1+: حمامي فقط.

2+: حمامي وخطاطات.

3+: حمامي وحطاطات وحويصلات صغيرة.

4+: حويصلات كبيرة وارتكاسات موضعي شديد إلى جانب الحمامي.

التفاعلات الكاذبة

الإيجابية والسلبية الكاذبة شائعة في اختبار البقعة وهي تنجم عن عوامل مختلفة:

التركيز الخفيف او الكمية غير كافية تعطي سلبية كاذبة.

التركيز العالي والكمية الزائدة قد تسبب تخريش موضعي.

الاختبار غير الملائم مثل إن المادة غير حديثة العهد أو وجود شوائب في مادة الاختبار أو إن التغطية غير كافية.

المريض يستخدم المضادات الهستامين أو ستيروتيدات داخلاً ربما تعطي نتيجة سلبية كاذبة.

(1/28)

.......................................................

(1/28)

اختبارات داخل الأدمة (Intradermal test )

موضع الاختبار: الحقنة تجرى داخل الطبقة السطحية من الأدمة في السطح العاطف من الساعد.

الإبرة المستخدمة خلال محقنة رفيعة (26 أو 27 مقياس) والناحية المشطوفة إلى الأعلى.

كمية المحلول المحقون: يتراوح مابين 0.01 إلى 0.1 مل وروتينيا تعمل 0.05 مل وذلك يعتبر كافي عادة.

الطريقة:

يشد الجلد بالأصابع بإحدى اليدين وباليد الأخرى ندخل الإبرة المرتبطة بسرينغ التبوركلين (السلين) الحاوي على مادة الاختبار.

وقت قراءة نتيجة الاختبار:

الوقت المثالي لقراءة الارتكاس يختلف حب العامل الدوائي أو نوع الارتكاس المناعي. معظم هذه الاختبارات تقرأ إما بعد 15 ـ 20 دقيقة أو بعد 48 ساعة ولكن يبدو أن من المهم أن تقرأ في وقت آخر بعد 4 ـ 12 ساعة أو بعد 4 أيام .

محلول الشاهد: يجب مقارنة محلول الاختبار مع محلول شاهد بشكل دائم يحقن في مكان للمقارنة في نفس الوقت.

الاختبار الإيجابي ربما يعتبر مختلفاً كثيراً عن الشاهد. وتقيم الاستجابة عادة خلال 15 دقيقة مثل بعد حقن الهستامين أو النتيجة حسب تفاعلات الجلد مع المادة التي تحقن بعد اختبار التحسس وذلك يظهر بالتورم الفجائي. يكون ذلك مع ظهور تورم مع احمرار محيطي والإنتفاخ أكثر دقة من الاحمرار. عند قراءة الاختبار بعد 48 ساعة مثل اختبار تفاعل السلين، فإن حجم الانتفاخ والاحمرار يجب أن يلاحظ .

إن قياس الانتفاخ عادة يكون بتحديد القطر ومساحته ولا يتعلق مباشرة بجرعة العامل الفعال لكن يختلف أيضاً حسب الحجم للسائل المحقون.

ملاحظة: الانتفاخ تحت 4 ملم أو فوق 15 ملم لا تؤخذ في الاعتبار عادة.

محاذير قبل إجراء الاختبار

مضادات الهستامين تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي. وبالنسبة للأدوية عديدة التأثير مثل الترفينادين أو الاستيمازول فإن هذا التأثير يستمر حوالي 3 أسابيع.

(1/29)

.......................................................

(1/29)

الستيروتيدات القشرية: الجرعات الكبيرة والمعتدلة من الستيروتيدات القشرية على العكس فإنها تثبط نوعاً ما اختبارات البقعة على الرغم من الجرعات الأقل مثل: بردنيزولون 10 ملغ يومياً ليست مضاد استطباب للاختبار. الستيروتيد لا تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي.

الوسائل المضادة للصدمة يجب أن تكون بمتناول اليد.

اختبار الوخز (Prick test)

هي تعديل الاختبار داخل الأدمة ومناسبة للاختبار الروتيني لعدد من المؤرجات. يجب ملاحظة أن الحقن داخل الأدمة في اختبار الوخز قد يكون المحلول خطيراً.

الطريقة: كمية صغيرة من المحلول الاختبار توضع على الجلد ويجري وخز عبرها بإبرة حادة تكون سطحية بدون ظهور دم. حجم الانتفاخ والاحمرار يقاس بعد 15 دقيقة.

اختبار التشطيب ( Scratch test )

يشبه اختبار الوخز.

الطريقة: تشطيب خطي بطول حوالي 1 سم. لكن سطحي بدون إخراج دم. الاختبار يعطي نتائج أقل دقة من اختبار الوخز.

الشكل رقم 11: تجربة التشطيب

اختبار الوخز المعدل:

هذا الاختبار أكثر حساسية بقليل من اختبار الوخز العادي لكنه لا يقدم نتائج إضافية.

الطريقة: نقطة من محلول الاختبار توضع على الجلد وتدخل إبرة سطحية جداً وبشكل أفقي داخل الجلد وترفع لتشكل ارتفاع بسيط من البشرة.

اختبار التورم الفجائي:

الاستعمالات :

يستخدم لتحديد أضداد IgE.

قد يستخدم لتحديد IgE الجوال، لكن لا ينصح به بسبب خطر التهاب الكبد المصلي أو الإيدز من الأدوات المستعملة إذا تلوثت.

يستخدم بشكل رئيسي في تقييم حمى العلف والربو وله موقع محدد في معالجة الأكزيما الاستشرائية.

يشار له في تشخيص الشرى.

يجب ملاحظة إن النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة شائعة.

-اختبار" ELISA, RAST"

RAST) اختبار امتصاص الرياجين ـ الشعاعي) و (ELISA المقايسة بالامتصاص المناعي المرتبط بالأنزيم) هما وسائل بديلة لتحديد وقياس الأضداد الجوالة في الدم.

(1/30)

.......................................................

(1/30)

RAST يتعلق جيداً بالاختبار الجلدي، ومؤهب لاختبار الأطفال الصغار جداً ويتعلق أيضاً بالمؤرجات التي قد تسبب المخاطر التي قد تحدث في اختبار الوخز (الأدوية).

اختبارات التخرش (المثارة) (Oral provocation test )

يجب إجراؤها بعناية ولها قيمة فقط إذا كان الاختبار مراقب بدقة والمريض متجاوباً ومقتنعاً.

إعطاء الدواء أو المادة الكيماوية عن طريق الفم قد يستدعي أحياناً لإثبات تشخيص اندفاع أو تحديد سببه الرئيسي.

الاستطباب :

الأكزيما الاستشرائية.

الشرى المزمن أو المتكرر.

الحساسية للطعام: إعادة إدخال الطعام النوعي أو الإضافات مثل التترازيين- البنزوات والمضادات كل على حدة.

اختبار الحرمان والنفي (Elimination&Exclusion tests)

هذه الاختبارات تستخدم لتحديد الطعام الملتهم لمدة عدة أيام ومراقبة الآفة الجلدية ربما يمكن أن تساعد تلك التعرف إلى تأثير المادة المسببة للتحسس.

أشعة وود (Wood's light)

هو مصباح أشعة فوق البنفسجية مع مصافي (فلاتر) وود. طول الموجة حوالي (3650 Aْ). هذه الأشعة هي وسيلة استقصائية مهمة في تشخيص ومعالجة أمراض جلدية نوعية.

وقد تستعمل في المساعدة في تشخيص الآفات التالية:

الالتهابات الفطرية: سعفة الرأس الناجمة عن سلالات البويضاء (Micosporon ) تعطي لمعاناً أزرق مخضر ويجب ملاحظة أن فصائل الفطريات ( Trichophyton violaceum & Trichophyton tonsurans) التي تسبب القرع (الالتهاب الفطرية بفروة الرأس) لا تعطي لمعاناً تحت تأثير مصباح وود.

الاحمريات (Erythrasma) تعطي ومضان أحمر أرجواني.

النخاليه المبرقشة (Pityriasis versicolor): عندما تفحص في غرفة مظلمة بأشعة وود نظير الضوء تظهر الحالة المرضية بشكل واضح ومحدود.

الانتانات الجرثومية (Bacterial infections) العصيات الزرق تعطي لون أخضر مصفر بسبب السيانين (Pyocyanin).

(1/31)

.......................................................

(1/31)

عصيات حبوب الشباب (العد) (Acne bacillus) تسبب ومضان مرجاني اللون في الأجربة الشعرية ويحتمل أنه ناجم عن إنتاج البورفيرين.

الاحمرية (Erythrasma) تعطي لون أحمر ـ أرجواني أو برتقالي زهري.

تحديد الآفات الصباغية: أشعة وود يمكن استخدامها لتحديد عمق الميلانين في الجلد حيث أن اختلاف اصطباغ البشرة أكثر ظهوراً تحت أشعة وود من الضوء العادي. أشعة وود تظهر بشدة الفرق بين الجلد المصطبغ وغير المصطبغ. تفرق فرط التصبغ عن اللاتصبغ الكامل كما في البهاق والمهق (النصوع).

تحديد البورفيرنيات: عند فحص البورفينات في البول تعطي ومضان تحت أشعة وود بلون أحمر داكن أو برتقالي مائل للزهري. البورفيرينات (البول ـ البراز ـ وأحياناً سائل البثور في البورفيريا ( Porphyria cutanea tarda) وفي الأسنان في البورفيريا المشكلة للكريات الحمر. بروتويوفيريا الدم يمكن تشخيصها أيضاً بواسطة ومضان الكريات الحمر إذ أن هذه تعطي نفس الوميض بأشعة وود.

التتراسكين: ترسب الدواء في الميناء النامي للأسنان عند الأطفال يؤدي إلى لون أصفر للأسنان تحت أشعة وود.

الأورام الخبيثة: في الجلد خاصة السرطانية الوسفية سائل (Squamous cell carcinoma ) تعطي لون ومضان أحمر فاتح.

متفرقات: الأدوية ـ المركبات الصناعية والمواد القابلة للومضان يمكن تحديدها بشكل خاص بواسطة أشعة وود.

المراجع

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84

Ahlestedt S. Eriksson N, Lindren S, et. Al., Specific IgE determination by RAST compared with skin and provacation tests in allergy diagnosis with birth pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4:131-140

(1/32)

.......................................................

(1/32)

Boyd AS, Neldner KH. The isormorphic response of Koebner. Int. J. Dermatol 1990; 29: 131140

Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergies. Ann Allergy 1973; 31: 375-92

Caplan RM. Medical uses of Wood's lamp. J Am Med Assoc 1967; 202: 123 5

Pepys J. Skin tests. Br J Hosp Med 1984; 32: 120-4

Dutz W, Kohout E. Dermatologic diagnosis by using the hemocytometer and the dental broach. Int J Dermatol 1982; 21: 410-11

Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 147-58

Eady RAJ, Rodeck CH. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Elias S. Use of fetoscopy for the prenatal diagnosis of hereditary skin disorders. In: Gedde-Dahl T, Jr, Whepper

Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990

.10

Gosden CM, Ross A, Eason PJ. In: Sandler M, ed. Amniotic Fluid and its Clinical Significance. New York: Marcel Dekker, 1981: 37-103

.11

Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 235-43

.12

KD, eds. Prenatal Diagnosis of Heritable Skin Diseases. Current Problems in Dermatology. Basel: Karger, 1987: 1-13

.13

Kaback MM. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 1-12

.14

Lehman CW. A double blind study of sublingual provocative food testing: a study of its efficacy. Ann Allergy 1980; 45: 144-9

.15

McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989

.16

(1/33)

.......................................................

(1/33)

Marks R, Dawber RPR. Skin surface biopsy: an improved technique for the examination of the horny layer. Br J Derm 1971; 84: 117-23

.17

Mills OH, Kligman AM. The follicular biopsy. Dermatologica 1983; 167: 57 63

.18

Polani PE. Incidence of developmental and other genetic abnormalities. Proc Roy Soc Med 1973; 66: 1118-19

.19

Patrick AD. Inherited metabolic disorders. Br Med Bull 1983; 39: 378-85

.20

Serup J. Quantification of weal reactions with laser Doppler flowmetry. Allergy 1985; 40: 233-7

.21

Seltzer JM. Correlation of allergy test results obtained by IgE RAST and prick- puncture methods. Ann Allergy 1985; 54: 25-30

.22

Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401-10

.23

Rothman S. Physiology and Biochemistry of the Skin. Chicago: University of Chicago Press, 1954

.24

Caplan RM. Medical uses of Wood's lamp. J Am Med Assoc 1967; 202: 123-5

.25

Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson RR et al. Localization of melanin pigment on the skin with Wood's lamp. Br J Dermatol 1977; 96: 245-8

.26

Gottlieb PM, Stupniker S, Askovitz J. The reproducibility of intradermal skin tests: a controlled study. Ann Allergy 1960; 18: 949-60

.27

Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin 7thedn. Philadelphia: Lippincott, 1990

.28

McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989

.29

Pepys J. Skin tests. Br J Hosp Med 1984; 32: 120-4

.30

(1/34)

.......................................................

(1/34)

.31

Ackerman AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978

.32

Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990

.33

Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 235 - 43

.34

Eady RAJ. Fetoscopy and fetal skin biopsy for prenatal diagnosis of genetic skin disorders. Semin Dermatol 1988; 7: 2 - 8

.35

Eady RAJ, Rodeck CH. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 147 - 58

.36

Gosden CM, Ross A, Eason PJ. In: Sandler M, ed. Amniotic Fluid and its Clinical Significance. New York: Marcel Dekker, 1981: 37 - 103

.37

Auerbach AD, Adler B, Chaganti RSK. Prenatal and postnatal diagnosis and carrier detection of Fanconi anemia by a cytogenetic method. Pediatrics 1981; 67: 128 - 35

.38

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الخامس مبادئ طرق معالجة الأمراض الجلدية

(1/ 35)

.......................................................

(1/35)

إن معالجة الأمراض الجلدية هي في الحقيقة فن يزداد بالممارسة والخبرة الطويلة. ليس من الحكمة أن يندفع الطبيب المعالج فور جلوس مريضه لبضعة دقائق في كتابة الوصفة الطبية مليئة من الوجهين بالأدوية التي قد تفيد أو لا تفيد. إنه في الواقع يمكن تصنيف الطبيب من وصفته الطبية لمريضه فالطبيب الحاذق هو الذي يساعد مريضه على الشفاء بأقل الأدوية الممكنة التي لا تسبب له مضاعفات وبتكلفة أقل. يمكن تلخيص ذلك بأنه «إذا لم تستطيع مساعدة المريض فلا داعي لأن تسبب له المزيد من الأضرار».

يجب كتابة الوصفة الطبية بدون تردد وبثقة كاملة بطريقة توحي للمريض أن الكاتب يعرف ما يكتبه وهذه الوصفة هي بالذات لذلك المريض بنظرة تجلب الثقة والإطمئنان. أن هذه الوصفة هي خلاصة تجربة الطبيب وبرهان على مهارته وخبرته أملاً في أن تؤدي إلى الشفاء العاجل بإذن الله.

يجب أن يدون الطبيب ما كتب في الوصفة من أدوية في ملف المريض حتى يمكن مراجعتها عند متابعته في المرات القادمة، إذ أن كثيراً ما تنسى تلك الأدوية وقد يصرف نفسها للمريض في المراجعة لاحقاً مما قد يسبب له الكثير من عدم الثقة في طبيبه خاصة إذا لم يؤدي العلاج السابق إلى نتيجة. إن هذا قد يضع الطبيب في إحراج كان من الممكن تلافيه لو دون الطبيب أدوية مريضه في الملف واطلع عليها قبل كتابة الوصفة الجديدة.

كما أن الطبيب بحكم موقعه يجب عليه ألا يستغل أو يسيء استعمال الأمانة ويجب أن يكون مخلصاً لمريضه بطريقة وفلسفة تقنع المريض بأنه يتلقى نفس المعاملة والعناية التي قد يقدمها الطبيب عند معالجة طفلة أو أخته أو والديه.

الشكل رقم 12: جدرة نتيجة عض الجلد المتكرر

إن بعض المرضى قد لا يحتاجون إلى علاج مما يشكون منه، إذا أنه قد يكفي شرح طبيعة الحالة وإدخال الطمأنينة إلى نفس المريض ولا داعي لكتابة أي دواء إذا لم يكن هناك مبرر لذلك.

(1/36)

.......................................................

(1/36)

إن هذا يريح الكثير من المرضى ويزرع الثقة بذلك الطبيب الذي أمامه دفتر الوصفات والأقلام ويمكنه أن يملئ تلك الوصفات بالأدوية وتقديمها لمريضه التي قد لا تزيده إلا معاناه وخسارة. هذا بالضبط ما يقال أحياناً لبعض المرضى اللذين يلحون على الحصول على المزيد من الأدوية «بأن لا داعي لكتابة أي دواء طالما مريضك ليس بحاجة فعلاً إليه».

بعض المرضى اللذين يعانون من اضطرابات نفسية معينة قد يضطر الطبيب لبعض الأدوية البسيطة وقد يكون ذلك نتيجة لظرف خاص.

أما بعض الحالات فيمكن تقديم التعليمات العامة التي تساعد المريض دون الحاجة إلى أدوية مكلفة فمثلاً: ذوي البشرة الجافة قد يشكون من هرش مستمر بالجلد خاصة في فصل الشتاء فيمكن نصح المريض باستعمال المرطبات للجلد وتخفيف فترات الاستحمام خاصة ببعض الصابون الذي لا يحتوي على القلويات القوية. إن هذا قد يخفف من شكوى مثل أولئك المرضى. وباختصار شديد فإنه في جميع الأحوال «لا داعي لصيد الطائر بقذيفة» وهذا يعني أن الأمراض البسيطة يجب معالجتها بأقل الأدوية تركيزاً حتى لو استمرت فترة العلاج لمدة أطول.

كما أنه من المهم أن يشرح الطبيب لمريضه كيفية استعمال الدواء وخاصة الأدوية الموضعية مثل المراهم وغيرها وذلك عن كمية الدواء الذي يوضع على الجلد والمدة التي يجب بعدها وقف الدواء. فيقال مثلاً على المريض أن يستعمل الدواء لمدة محدودة وذلك بوضع كمية من المرهم في كل مرة مثلاً ما يساوي بطول 2/1 سم من المرهم أو أكثر أو أقل حسب مساحة المنطقة المصابة.

إن بعض مناطق الجلد مثل الوجه وثنايا الجلد تحتاج إلى مركبات موضعية أقل تركيزاً من تلك التي تستعمل عادة إلى الأماكن الأخرى من الجلد وذلك لأن جلد الوجه بالذات والثنايا تظهر عليها بسرعة أكثر المضاعفات مثل إحمرار الجلد وظهور الأوردة الدموية تحت سطح الجلد وغيرها من الأعراض الغير مرغوبة.

(1/37)

.......................................................

(1/37)

كما أن الأدوية التي تؤخذ بالفم خاصة بواسطة الأطفال قد يكون لها تأثير سلبي كذلك إذا لم يتقيد أهل المريض بالجرعة المحددة من قبل الطبيب المعالج. هذه العلاجات إما على شكل نقط أو شراب.

والمقاييس المتعارف عليها هي :

النقطة = 0.05 سم3

ملعقة الشاي = 5سم3

ملعقة الحلويات = 8 سم3

ملعقة الطعام = 15سم3

الكوب العادي = 250سم3

إنني لا يمكن أن أنسى تلك الحادثة لمريض وصفت له التحاميل لتساعده في تخفيف ما يشكو منه من البواسير. لقد أحضر إلي المريض في اليوم التالي يحمله بعض أقاربه وهم في حالة من الصعب وصفها وبأن الدواء الذي تناوله المريض كاد أن يقضي عليه. كان ذلك فعلاً مفاجأة وكيف يمكن ذلك أن يحدث ذلك من عدة تحاميل استعملها ذلك المريض؟؟ ولما بادرته بالسؤال عن كيفية استعمال العلاج وعن عدد التحاميل التي استعملها؟ أجاب المريض بأنه استعملها ثلاث مرات يومياً حسب الوصفة ثم أردف قائلاً بأن طعم الدواء يا دكتور كان شديد المرارة ولكنني استطعت أن أتغلب على ذلك وأن أخلطه مع بعض الشاي المحلى كثيراً واستطعت في النهاية من أخذ الدواء حسب التعليمات.

لا يستغرب أحد أن يصادف الطبيب مثل هذه الحالات لذلك بضع دقائق إضافية قد تكون مهمة حتى يتوج الطبيب عمله بالخير، وذلك بشرح مفصل عن طريقة استعمال الدواء. كما أن الطبيب يلاحظ دائماً بأن من بين مرضاه من لا يستوعب الشرح من أول مرة ويحتاج إلى إعادة وإعادة فلا داعي لضجر الطبيب من ذلك .

إن المركبات الموضعية قد لا يستهان بتأثيرها ومضاعفاتها خاصة في الأطفال وذلك لسرعة امتصاص الأدوية الموضعية من على سطح الجلد ولقلة مساحة الجلد بالنسبة لجسم الطفل.

مركبات المراهم الجلدية: تستعمل في حالات الجلد المتماسك الجاف في حالات الأمراض الجلدية المزمنة.

الكريمات: للحالات التي يكون فيها الجلد متسلخ بعض الشيء مع القليل من الإفرازات.

(1/38)

.......................................................

(1/38)

المركبات السائلة: مثل الكمادات وغيرها فتستعمل عادة لتجفيف المنطقة المصابة الرطبة التي يخرج منها السوائل مثل الالتهابات الحادة.

كما أن المنطقة المصابة تحدد نوع المركب الموضعي الذي يجب إستعماله فمثلاً: المناطق التي بها شعر مثل فروة الرأس فيجب استعمال المركبات السائلة حيث يمكن استعمالها بطريقة أسهل ويمكن تنظيفها كذلك دون عناء. وتكراراً لما ذكر سابقاً فإن جلد الوجه والثنايا مثل منطقة الحفائظ تحتاج إلى مركبات خفيفة التركيز.

إن بعض المركبات مثل السالسيلات ـ السيلينيم سلفايد ومركبات الفينول التي تستعمل أحياناً لتخزين الملابس الشتوية قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة وقد سجلت بعض الوفيات في الأطفال نتيجة التسمم من مثل تلك المركبات.

إن الكثير من الأطباء يصادفون بعض المرضى اللذين يستعملون مركبات الكورتيزون المركزة على الوجه مثلاً ورغم المضاعفات التي تحدثها تلك المركبات مثل الإحمرار الشديد وظهور الأوردة تحت سطح الجلد وبعض البثور على المناطق المصابة إلا أن المريض يستمر في استعمال ذلك المركب لأن جلده قد أدمن عليه ولديه الاعتقاد الراسخ بأن هذا الدواء فقط الوحيد الذي يفيده حتى ولو طلب منه أن يوقفه وأن يعطى البديل إلا أن المريض لا يلتزم بذلك ويعود إلى استعماله.

إن هذه ظاهرة خطيرة ويجب التعامل معها بحذر وحكمة بإقناع المريض بمضار ذلك الدواء وعليه الصبر والتعاون مع الطبيب حتى يتخلص من تأثيره وأن يستعمل الدواء الذي يوصف له.

عندما يساورني الشك بتشخيص دقيق لأي حالة جلدية خاصة في الأطفال في مناطق الوجه والحفائظ فإنني أصف له دواء بسيط مثل (بيفوكساماك )"Droxaryl cream or Flogocid": (وهذا المركب خالي من الكورتيزون ويؤدي عادة إلى نتيجة طيبة دون الخوف من المضاعفات حتى لو استعمل لمدة أطول.

(1/39)

.......................................................

(1/39)

إن هذه الطريقة أفضل بكثير من الاندفاع في كتابة الأدوية التي قد تشوه الحالة المرضية حيث لايمكن تشخيصها بعد ذلك بالإضافة إلى المضاعفات والخسارة المادية والنفسية خاصة إذا لم تتحسن حالة المصاب.

كما أنه من المهم تعريف المريض بنوع المرض المصاب به: وما هي العوامل التي يجب عليه أن يتجنبها، ومدة استعمال العلاج والفترة المتوقعة التي يتم فيها الشفاء.

إن توفر معلومات مطبوعة على ورقة لدى الطبيب لتزويد المريض بها تحتوي على المؤثرات الداخلية والخارجية التي تؤثر على ظهور أو مضاعفات الحالة تساعد الكثير من المرضى ولها دور هام ورئيسي في تحسين حالته المرضية، إذا أن استعمال الأدوية لوحدها دون تجنب المسببات والمؤثرات لن تكون لها الأثر المرجو من العلاج. فمثلاً: حساسية الحفائظ عند الأطفال لا يكفي أن نصف للمريض المراهم والعلاجات الأخرى فقط بل يجب أن نجد المانع الذي يفصل بين جلد الطفل وتلك الحفائظ التي لها دور هام في ظهور الحساسية الجلدية، ويمكن ببساطة تحقيق ذلك بوضع شاش نظيف أو معقم على الجلد بعد وضع المراهم حتى يكون هناك عازل بين المؤثر وسطح الجلد.

وبعد الانتهاء من كل ما سبق ذكره وكتابة الوصفة للمريض، يطلب منه المراجعة لمتابعة الحالة ولايكفي أن تقول للمريض يمكنك الاتصال تلفونياً بهذا المكتب إذا لم تتحسن حالتك خلال خمسة أيام مثلاً.

إن المريض الذي لا يتابع جيداً لن يكون شاكراً لطبيبه وسيشكو دوماً بأن طبيبه لم يقدم له ما يساعده على الشفاء.

الأدوية المستعملة بكثرة في علاج الأمراض الجلدية

مضادات الحساسية

مقدمة

تعتبر أدوية مضادات الحساسية أكثر الأدوية استعمالاً في علاج الأمراض الجلدية ولهذا يجب على الطبيب المعالج أن يكون ذو دراية واسعة بمركبات تلك الأدوية وفعاليتها والجرعة المناسبة وكذلك الآثار الجانبية المحتملة.

(1/40)

.......................................................

(1/40)

إن الجيل الأول من مضادات الحساسية تخترق حواجز الدماغ فقد تحدث في الكثير من الأحيان آثاراً جانية مثل النعاس وغيرها أما الجيل الجديد منها فإنه أحسن حالاً ومعظمها لا تؤدي إلى مثل تلك الآثار إذا استعملت في حدود الجرعة المحددة.

تختلف مضادات الحساسية في تركيزها ومدى تأثيرها: فمنها من له التأثير لفترة قصيرة وأخر لفترة متوسطة والبعض الآخر له تأثير قد يستمر إلى عدة أيام.

مضادات الحساسية هي خط الدفاع الأول لمعالجة الهرش في كثير من الأمراض الجلدية حيث أن بعضها يعاكس تأثير مادة الهستامين في الجسم مباشرة والبعض الأخر يعمل من خلال وسيط يؤدي في النهاية إلى نفس النتيجة. مضادات الهستامين تحوي المجموعة (CH2CH2N) وهي تشبه جزيء الهستامين.

يحتوي جسم الإنسان على عدد من مستقبلات الهستامين وهي:

1. مضادات الهستامين هـ1: (H1 Receptors) وتأثير هذه الرئيسي طرفي يضاد تأثير الهستامين ويبطل التفاعلات الناتجة عن زيادة الهستامين في الجسم مثل الحكة - توسع الأوعية الدموية الصغيرة وتقلل من نفاذ السوائل الى الخارج الذي يسبب انتفاخ المنطقة الواقعة تحت ذلك المؤثر، بالإضافة إلى تخفف انقباض العضلات الملساء.

2. مستقبلات هـ2: (H2 Receptors) تأثيرها على إنتاج حامض المعدة بالإضافة إلى ذلك فإن لهذه المستقبلات دور على أوعية الجلد الدموية وعلى جهاز الجسم المناعي.

3. مستقبلات هـ3: (H3) توجد هذه المتقبلات في الدماغ وهي مسؤولة عن عملية إنتاج وتنظيم الهستامين في الجسم.

(1/41)

.......................................................

(1/41)

إن تحديد جرعة مضادات الهستامين تعتمد غالباً على حسب وزن المريض ويفضل كما هو الحال في الأطفال إن تحديد الجرعة تقدر حسب سطح الجلد. ويفضل أن يعطى الجيل القديم من مضادات الحساسية على جرعات ثلاثة أو أربع جرعات في اليوم الواحد، بينما الجيل الثاني من مضادات الحساسية فتعطى جرعة واحدة ويفضل أن تكون في المساء حتى تساعد على تخفيف الحكة الجلدية وبالتالي تساعد الطفل وكذلك الوالدين على نوم هادىء خال من شكوى وقلق الطفل من تأثير الهرش.

في بعض الحالات الشديدة من الأمراض الجلدية المصحوبة بحكة قوية قد نعطي أكثر من نوع من مضادات الحساسية وذلك من فصيلتين مختلفتين خاصة تلك الحالات المزمنة التي لا تستجيب للعلاجات التقليدية مثل الشرى المزمن.

ومن المعروف أن مضادات الحساسية القديمة قد تسبب النعاس ولذلك من الأفضل إعطائها للطفل بعد عودته من المدرسة وعدم إعطائها للذين يتطلب عملهم التركيز خاصة السائقون وغيرهم من الفئات الأخرى.

بعض أنواع مضادات الحساسية مثل مضادات هـ 1 يمكن إعطائها للأطفال مثل مركبات (Trimeperazine) ويمكن إعطائها للأطفال الرضع.

لا تعطى بعض مركبات مضادات الهستامين إلى الأطفال في سن أقل من اثني عشر عاماً، ومن هذه الأنواع مثل :

( Azatidine, Pyrilamine,Clemastine).

الجيل القديم من مضادات الهستامين

أنواع كثيرة من مضادات الهستامين التي كانت تستعمل منذ فترة طويلة قبل اكتشاف الأنواع الجديدة متنوعة ويشمل بعضها ما يلي :

1." Alkylamines"

a) من هذه المركبات (Chlorophenaramine maleate): ومتوفرة في الصيدليات بأسماء تجارية مثل: (Chlortrimaton, Polaramine..) على شكل حبوب أو شراب وحقن. الجرعة للأطفال من هذا الأنواع: هي 35.,.مجم /كجم/ في اليوم وعلى ثلاثة جرعات في اليوم.

(1/42)

.......................................................

(1/42)

أما البالغين هي 2-4 مجم 3-4 مرات يومياً أو 8-12 مجم كل 12-24 ساعة. تعطى جرعة واحدة في المساء قبل النوم تجنباً للآثار الجانبية التي قد تحدث أثناء النهار.

ا) "Bromopheneramine maleate" متوفر على شكل حبوب (Dimetapp) بتركيز 4مجم أو حبوب طويلة الأمد 12مجم تعطى كل 12 ساعة وكذلك على شكل شراب 2مجم/ ملعقة شاي. ويتوفر من هذا الصنف حقن بتركيز 10مجم/سم 3 أو 100 مجم لكل سم3.

ج) " Dexachlorophenarimine maleate " متوفر على شكل (Polaramine) حبوب 4-6مجم وشراب 2 مجم لكل ملعقة شاي من الدواء.

جرعة الأطفال من هذا النوع تعتمد على سن الطفل: يعطى الأطفال من سن 2 - 5 سنوات جرعة 2/1 مجم ثلاث مرات يومياً.

الأطفال من عمر 6 سنوات إلى أحد عشر عاماً فيعطون 1 مجم 3 مرات يومياً.

جرعة البالغين 4 - 6 مجم / في اليوم ويمكن إعطاء الجرعة قبل النوم.

2. مركبات :"Ethanolamines " المستحضرات التجارية من هذا المركب:

من هذه المركبات (Diphenhidramine) : ويتوفر في الأسواق باسم “Benadryl capsules or syrup” كبسولات بتركيز 10.25.50 مجم وكذلك على شكل سائل: بتركيز 12.5مجم / لكل معلقة شاي من ذلك المركب. ويتوفر ذلك أيضاً على شكل حقن بتركيز 50 مجم لكل حقنة.

الجرعة للأطفال من هذا الدواء: هو 5 مجم /كجم/ في اليوم موزعة على أربعة جرعات يومياً، ويمكن أن يعطى معلقتين من الشاي من الدواء قبل نوم الطفل بالليل أما جرعة البالغين فهي 25 - 50 مجم ثلاث مرات يومياً.

3. مركبات :(Promathazines) من هذه المركبات المتوفرة في الأسواق هي:

(Phenergan) ويتوفر ذلك على شكل حبوب بتركيز 12.5مجم، 25مجم، 50مجم أو على شكل شراب بتركيز 6.25 مجم لكل معلقة شاي من الدواء.

جرعة هذا الدواء للأطفال هي 2/1 مجم /كجم/ في اليوم، توزع على ثلاثة جرعات.

الجرعة للبالغين هي 25مجم في اليوم. هذا الدواء قد يسبب حساسية ضوئية وكذلك ألام عضلية غامضة.

(1/43)

.......................................................

(1/43)

4. (Piperadine) من هذه المركبات هي(Cyproheptadine; Periactin)

يتوفر هذا الدواء على شكل شراب وحبوب. الجرعة للأطفال 4/1 مجم /كجم/ في اليوم، توزع على ثلاثة جرعات إذ تحتوي ملعقة الشاي من الدواء على 2مجم . قد يسبب هذا الدواء النعاس للأطفال وكذلك يساعد على فتح شهية الطفل.

وغالباً ما نعطي جرعة الدواء قبل نوم الطفل وعند عودته من المدرسة تجنباً للآثار الجانبية أثناء تواجد الطفل بعيداً عن البيت.

وبصفة عامة يجب تحذير الوالدين بمراقبة أطفالهم اللذين يتناولون أنواع مضادات الحساسية خاصة تلك إذا كان تأثير الدواء قوياً أو تناول جرعة زائدة فقد يتعرض الأطفال من السقوط خاصة من الشرفات أو في حمامات السباحة فالمراقبة الحذرة ضرورية عند البدء في استعمال تلك المركبات.

5. (Hydroxazine HCL; Atarax) : Piperazine)

يتوفر هذا المركب على شكل حبوب بتركيز مختلف: تركيز الحبوب 10مجم، 25مجم/50مجم و100مجم لكل قرص. أما الشراب فإن كل معلقة شاي تحتوي على 10مجم من المركب.

الجرعة: الأطفال يمكن إعطاء الأطفال فوق عمر 6سنوات بمعدل الجرعة اليومية هي: 2 مجم /كجم/ في اليوم. البالغين: 10- 25 مجم / 6 ـ 8 ساعات.

ويجب ملاحظة أن هذا الدواء مضاد للحساسية وفي نفس الوقت مهدئ وبالتالي فإنه يفيد كثيراً في حالات الحساسية والشرى خاصة إذا صاحب ذلك اضطرابات أو توترات نفسية بالمريض.

إن هذا الدواء هو أكثر مضادات الحساسية التى أفضل استعمالها في حالات الشرى المزمنة. خاصة إذا كان المريض من النوع الذي يتعرض إلى ضغوط نفسية أو توترات عصبية.

وفي الحالات المزمنة التي لم تتجاوب مع العلاجات التقليدية للحساسية فإنني أعطي المريض مركب "Atarax" ومركب أخر من مضاد للحساسية من فصيلة أخرى مثل شراب أو حبوب "Benadryl,10 mgm. " قبل النوم.

(1/44)

.......................................................

(1/44)

إن هذه المركبات ذات فائدة كبيرة للتخلص من الهرش خاصة أثناء الليل، وبذلك يمكن مساعدة الأطفال والأسرة على نوم هادئ بالليل، عادة تساعد مثل هذه المركبات على الشفاء من الأمراض المصحوبة بالحساسية التى لم تستجيب لكثير من العلاجات.

(Vistaril " : (Hydroxazine pomate " هذا المركب متوفر على شكل حبوب ـ شراب بتركيز 25 و50 و100 مجم أو حقن 25 -50 مجم لكل سم3.

ملاحظات هامة

1. مركبات مضاد الحساسية من الجيل القديم مثل مركبات Cyproheptadineلا تعطى للأطفال ذوي العمر أقل من سنتين.

2.( Bromopheneramines, Chloropheneramines, Tripolidine &Phenindamine )لا تعطى للأطفال أقل من عمر 6 سنوات.

3. تحتوى أقراص " Hydroxazine " بتركيز 10مجم على النشا وكذلك مركبات التارترازين "Tartrazine " في الغلاف الخارجي للأقراص وقد تسبب تلك حساسية من تأثير هذه المواد الموجودة في الغلاف. يجب مراعاة ذلك في حالات التي يكون سبب حساسية المريض من النشا أو مركب التارتزين. أما حبوب "Atarax" بتركيز 25مجم و100 مجم فإنها لا تحتوي مثل هذه المركبات.

4. الأعراض الرئيسية والآثار الجانبية للجيل القديم من مضادات الحساسية هي جفاف الفم ـ عدم القدرة على التركيز ـ النعاس وفتح الشهية وزيادة الوزن إذا استعملت لمدة طويلة.

الجيل الجديد من مضادات الحساسية

هذه الأ نواع من مضادات الحساسية تتضمن مجموعة من المركبات التي تختلف عن سابقتها بأنها لا تسبب عادة أثار جانبية إذا استعملت بطريقة صحيحة وفي المريض المناسب وبالجرعة المحددة.

تشمل تلك المركبات:

1." Teldane 60mg ):"Terfenadine ) :

هذا المركب غالباً لا يسبب النعاس وكان يستعمل على نطاق واسع. إنه مضاد قوي لمستقبلات هـ1 ويؤدي إلى تحسن سريع لكثير من الأمراض الجلدية التي يصحبها هرش قوي وغالباً ليس له تأثير جانبي على حسن الأداء أو على المهام التي تحتاج إلى تركيز ذهني ويمكن تعاطية قبل أو بعد الطعام.

(1/45)

.......................................................

(1/45)

تبدأ فعالية الدواء بعد ساعة أو ساعتين من تناوله وتصل ذروة فعاليته بعد 4 ساعات من تعاطيه وتستمر فعالية الجرعة وهي 60مجم للبالغين لمدة 12ساعة.

يعطى في العادة قرص 60مجم في الصباح وقرص في المساء وقد وجد أن عطاء قرصين دفعة واحدة مرة يومياً في المساء من الممكن أن يؤدي إلى نفس تأثير الجرعتين في الصباح والمساء.

ويجب ملاحظة أن الجرعة الزائدة قد تؤدي إلى الإغماء وإلى رجفات في البطين والموت المفاجئ.

نتيجة للآثار الجانبية التي سببها ذلك فإنه سحب من بعض الأسواق ورغم ذلك فإن البعض لا يزال يعتقد بأنه من الممكن الاستفادة من مثل هذا العلاج إذا أعطي في حدود الجرعة المقررة.

التداخلات الدوائية :

تجنب المشاركة لهذا الدواء مع الكيتوكونازول ومضادات H2 ، والماكروليدات والاريثروميسين.

ـ الجرعات: الأطفال 15ملغ/12ساعة بعمر 3 ـ 6سنوات و30ملغ/12ساعة للأطفال حوالي 12سنة.

الكبار 60ملغ/يوم مقسمة كل ساعة ويمكن مضاعفة الجرعة إلى 120ملغ/يوم في الحالات الشديدة.

2. ـ سيترزين (Zyrtec):

هو دواء يمتص بسرعة مع استقلاب قليل ويطرح أغلبه بدون تغيير في البول مما يوجب أن تخفض الجرعة عند مرضى الكلية.

يبدأ التأثير خلال ساعة واحدة وذروته تبدأ خلال 4 ـ 8 ساعات وله تأثير مديد، حيث أن جرعة واحدة قد يمتد تأثيرها إلى حوالي 24ساعة.

لوحظ أن هذا الدواء يسبب نعاساً واضطراب وظيفي بالمقارنة مع(Placebo) وهذا يبدو أنه متعلق بالجرعة ولا ينصح باستعمال هذا الدواء أثناء الحمل.

الجرعات: عند الكبار 5 ـ 10ملغ مرة واحدة يومياً.

3. ـ اللوراتادين(Clairatin)

جيد الامتصاص ويستقلب بقوة، يستمر تأثيره عادة إلى ما بعد 5 أيام. قد يؤدي إلى اضطراب الأداء باستعمال الجرعة العالية.

يجب إعطاؤه بحذر للمرضى الكبار جداً (المسنين) والمصابين بالأمراض الكلوية والكبدية.

(1/46)

.......................................................

(1/46)

بدء التأثير سريع (خلال ساعة) وذروته خلال 4 ـ 6 ساعات، وله تأثير مديد حيث أن جرعة أو حبة واحدة10 ملغ يمكن أن يؤثر لمدة 24 ساعة وليس له تأثير منوم أو حال النظير الودي(Anticholinergic) أو محاذير متعلقة بالجرعة.

في الحمل: تصنف المنظمة العالمية للتغذية والأدوية (FDA)من مجموعه الأدوية المسموح بها من الدرجة الثانية في الحمل.

الجرعة: يتوفر الدواء على شكل أقراص 10 مجم وشراب.

الجرعة للبالغين: 10 مجم يومياً.

4. Hismanal, 10mg) Astimazole)

هو مضاد قوي لمسقبلات "H1 "وبالتالي فإنه مضاد قوي للحساسية. امتصاص الدواء يكون بطيئاً مع وجود الأطعمة وهذا يفسر زيادة الوزن عند البعض.

تصل قمة امتصاص الدواء خلال ساعة واحدة وقد يستمر تأثيره إلى حوالي 11 يوماً وذلك بعد جرعة قرص واحد الذي يساوي 10 مجم. إستجابة الأعراض بطيئة إذ تبدأ بعد حوالي يومين.

هذا العلاج في حدود الجرعة المتفق عليها لا يسبب عادة أعراضاً جانبية ولكن إذا تم تجاوز الجرعة فإنه قد يسبب الإغماء ومضاعفات قد تؤدي إلى الوفاة.

تصنيف الدواء لدى" FDA" بأنه من المجموعه «ج» خاصة فيما يتعلق باستعمالاته أثناء الحمل.

التداخلات الدوائية مع الاستيمازول:

المستويات المصلية للاستيمازول قد تزداد بسبب التداخل مع بعض الدوية مثل الكيتوكونازول، ومثبطات "H2 " والاريثروسيين والماكروليدات.

الجرعات :

الجرعة عند الأطفال (فوق 40كلغ) هي 0.2 مغ/كغ/يوم، وله تأثير إيجابي شديد جداً على مستقبلات H1 وتأثيراته غير عكوسة بعد إيقاف العلاج .

جرعة الكبار هي: 10 ملغ/يوم وهو أمن، مديد التأثير جداً، فعال وذو تأثيرات جانبية قليلة.

التركيبات الموضعية للعلاجات المختلفة - الستيرويدات الموضعية

TOPICAL CORTICOSTEROIDS

(1/47)

.......................................................

(1/47)

منذ عام 1925م عندما أصبحت الستيرويدات الموضعية متوفرة تجارياً، استخدمت في علاج العديد من الأمراض الجلدية المختلفة بواسطة بعض المركبات التي تختلف عن بعضها بالقوة والتركيب.

الستيرويدات القشرية هي مضادة للالتهاب ومضادة للحساسية ومضادة لتكاثر الخلايا.

في الأطفال: إن التطبيقات الموضعية للستيرويدات يجب استعمالها بحذر شديد وبكميات قليلة ويجب استعمال الأنواع الخفيفة التركيز ولفترات أقل حتى لا تسبب تلك مضاعفات غير مرغوبة.

الأطفال والرضع أكثر تاثيراً لمضاعفات الستيرويدات الموضعية خاصة الأنواع المفلورة ذلك لأنهم يملكون مساحة جلد أكبر لوزنهم.

إن فعالية الستيرويدات الموضعية تعتمد على البنية والتركيب الدوائي والقوة وحالة سطح الجلد والعمر ومدة العلاج ودرجة النفوذية إلى الجلد. الطفل في الصورة العلوية (الشكل رقم 13) عولج بمركبات غير ستيرويدات مرهم لمدة خمس أيام مع زوال الحساسية الجلدية تماماً.

الشكل رقم 14: نفس المربض

بعد العلاج بمركب خالي من الكورتوزون

الشكل رقم 13: أكزيما دهنية

الطفل الثاني (الشكل رقم 15): لوحظ بعد استخدام الستيرويدات موضعياً في مراكز أخرى لفترة طويلة محدثة اختلاطات أكثر ومعاناة أكبر وضياع للوقت والمال.

الشكل رقم 15: حساسية الاطفال عولجت بمركب قوي من الكورتيزون (يلاخظ المضاعفات نتيجة لذلك)

الكورتيزون والهيدروكورتيزون ذوي تأثير مضاد للحساسية وقد يكون لهذه المركبات مضاعفات أقل بينما المجموعات المفلورة تملك تفاعلات وتأثيرات جانبية أكثر مثل الخطوط الأرجوانية، توسع الشعريات الدموية تحت الجلد ـ ضمور الجلد وبعض التأثيرات الجانبية الأخرى غير المرغوبة.

مركب الموميتازون فوريت(ELOCOM) هو الستيرويد الموضعي الوحيد الذي اتفق على استخدامه عند الأطفال في الولايات المتحدة الأمريكية وحتى 0.5% و 1% هيدروكورتيزون المتوفرة بدون وصفة طبية لم يتفق على استخدامها عند الأطفال.

(1/48)

.......................................................

(1/48)

هناك العديد من الستيرويدات المتوفرة في الصيد ليات والتي تختلف في تركيبها وقوتها وآثارها الغير مرغوبة .

الاستطبابات بالستيرويدات القشرية موضعياً

أمراض الجلد الارجية وحساسية الجلد.

التأثيرات المقبضة للأوعية خاصة الأنواع المفلورة.

الآفات الجلدية الحاكة: مثل الأكزيما.

الآفات التنشؤية الحطاطية الشائكة مثل الحزاز المسطح والصداف.

أدواء الغراء (الكولاجين) مثل الذئبة الحمامية القريصية.

الأدواء الحويصلية الفقاعية مثل داء الفقاعة.

الأمراض الارتشاحية مثل الساركويد والورم الحبيبي الحلقي.

طرق الاستخدام :

1. ـ التطبيق المباشر على الآفة الجلدية.

يطبق الدواء على جلد رطب بعد حمام أو غسل المنطقة بالماء إن أمكن ويفرك الدواء جيداً على سطح الجلد .

ملاحظة :

المراهم أكثر فعالية من الكريمات والهلام (الجل).

المركبات المفلورة (بيتاميتازون فاليرات 1, %، فلوسينالون استينولون استيوتيد 025,%، ترايام سينولون اسيتونيد 1و.%) أقوى بحوالي ألف مرة من هيدروكورتيزن 0.1%.

2. ـ طريقة التغطية.

غطي المنطقة بالسيلوفان بعد تطبيق الدواء أو استخدام أغطية خاصة تحتوي إلى ستيرويد قشري فعال(Cordran tape) يجب غسل المنطقة أولاً ثم يفرك المرهم عليها وتغطى.

وجد أن فعالية الستيرويدات القشرية بالتغطية تزداد إلى حوالي مائة مرة أكثر من التطبيق الحر على الجلد.

هذا يعتمد بشكل رئيسي على جفاف منطقة التغطية وزيادة نفوذية المركب وفي نفس الوقت الكمية المطبقة كما يحافظ وضع الشريط عليها كل الوقت على استمرارية تماس المركب مع سطح الجلد ولا يزول الدواء نتيجة ذلك بأي وسيلة.

تستعمل طريقة التغطية بشكل رئيسي للأفات المفردة أو القليلة العدد مثل الحزاز المسطح الضموري (Lichen planus)، البقع الصدفية المفردة (Psoriasis) ولا يستعمل للمسطحات الواسعة لكي لا يحدث تأثيرات جانبية موضعية أو جهازية غير مرغوبة.

أنواع الستيرويدات القشرية الموضعية

(1/49)

.......................................................

(1/49)

موميتايزون فوريت (Elocom): خفيف وله تأثير جيد، وهو من الستيرويدات الأكثر أماناً من الستيرويدات المتوفرة موضعياً هذا النوع من الستيرويدات القشرية الموضعية يستخدم في الأطفال الصغار.

الستيرويدات المعتدلة الضعيفة: هيدروكورتيزون ـ كولبيتازون (Eumovate).

الستيرويدات المعتدلة القوة (Celestoderm) ، فلوسينولون (Synalar).

السترويدات القوية جداً: كولبي تازول بروبيونات (Dermovate) .

بعض الستيرويدات القشرية الموضعية المتوفرة في الأسواق

1. ـ موميتا يزون فوريت : (Elocom) وهو مركب آمن ومعتمد من قبل (FDA) للاستعمال عند الطفل.

2. ـ هيدروكورتيزون، : (Eumovate)متوفر على شكل مرهم، كريم، محلول.

3. ـ الستيرويدات المفلورة: أكثر قوة لكنها أغلى ثمناً من الهيدروكورتيزون وله أثار جانبية غير مرغوبة.

وهناك عدد منها متوفرة مثل:

لوكوكورتين (Fluromethazone) مرهم، كريم، محلول أو مشاركة مع حمض الصفصاف (Salicylic acid) أو القطران(Tar) أو مضادات فطرية "Vioform" .

بيتامتيازون فاليرات (Betnovate) مرهم، كريم، ومحلول للفروة.

سليستود يرم(Celestoderm) مرهم وكريم،كلها قد تكون متوفرة بشكل مشارك مع المضادات الحيوية كالجنتاميين لعلاج الأكزيما الملتهبة.

بيتاميتازون دي بروبيونات (Diprosone) مرهم، كريم، محلول.

د يكساميثازون: متوفرة بشكل Decoderm) كريم) وبمشاركة مع مضاد حيوي:

(Decoderm compound cream) أو مع مضاد بكتيري وفطري(Decoderm trivalent) أو بخاخ أو مرهم عيني) أو مشارك مع حمض الصصفاف مثل(Salidecoderm) مرهم.

تريام سينولون ( Aristecort) مرهم وكريم.

كينالوج (Kenalog) مرهم،كريم، ومحلول الآفات الفم (Kenalog orabase) .

(1/50)

.......................................................

(1/50)

"Dermovate"مرهم، كريم ومحلول، هو من أقوى الستيرويدات الموضعية، ويجب أن لا يطبق بأي طريقة على جلد الرضيع أو الأطفال الصغار أو الوجه أو الجلد المتمزق أو ثنايا الجلد أو المنطقة التناسلية في البالغين على تلك المناطق المذكورة.

مركبات للمناطق المشعرة وفروة الرأس

لوكاكورتين محلول" Lotion"

لوكوييد "Locoid " تطبيق على الفروة.

بيتنوفيت" Betnovate" تطبيق على الفروة.

محلول"Diprosalic " (ديبروزون + حمض الصفصاف).

"Dermovate" للتطبيق على الفروة في الحالات المزمنة للبالغين ولا يستعمل للأطفال.

هذه المركبات يمكن غسلها بسهولة بالشامبونات العادية، وفي حالات معينة مثل الصداف والتهاب الجلد الزهمي نستخدم شامبونات قطرانية الأكثر فعالية وتلعب دور إضافي في علاج آفة الفروة.

محاليل الستيرويد يمكن استخدامها مرتين أسبوعياً أو مرة يومياً حسب قوة الستيروئيد الموجود في المحلول، وعمر المريض ونمط الآفة المراد علاجها.

محاليل الستيرويد يجب أن يستعمل أيضاً بحذر بحيث لا تصل إلى العين وإلى نفس المحاذير تنطبق كذلك للمركبات الستيرويدية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار.

التأثيرات الجانبية للستيرويدات الموضعية

تفاقم وانتشارالالتهابات والانتانات الجلد الفيروسية والجرثومية والفطرية.

الستيرويدات القوية قد تسبب ثوران وتوسع انتشار الآفة الجلدية والأمراض لجهازية الموجودة سابقاً مثل الداء السكري وارتفاع الضغط الدموي.

ترقيق الجلد في الوجه والثنيات بسبب ضمور الجلد.

ظهور علامات تشبه التي تحدث عند شد الجلد (الخطوط الأرجوانية).

توسع الشعيرات الدموية.

ظهور شكل الوجه مثل «وجه البدر».

اندفاع شبيه بالعد مثل «حبوب ا لشباب» (عدي الشكل).

قصور الكظر (Adrenal failure) : ناجم عن الامتصاص الموضعي أو الجهازي للستيرويد القوي الموضعي. هذه التأثيرات الجانبية تعتمد على نمط الستيرويد المستخدم، مكان ومدة العلاج، مساحة السطح وكمية الستيرويد المطبق.

(1/51)

.......................................................

(1/51)

عدم نزول خصية الطفل الى مكانها الطبيعي بالصفن

لقد وجد أن 75جم من ستيرويد القوي مثل الكوبيتازول(Dermovate) إذا استخدم لأكثر من أسبوعين فإنه قد يؤدي إلى بعض هذه التأثيرات الجانبية، ولهذا يجب التنبيه وشرح تلك الآثار للمريض أو عائلته بأنه عندما توصف الستيرويدات موضعياً للوليد والأطفال فإن هناك بعض المخاطر التي قد تنجم عن سوء استعمال هذه المستحضرات.

الشكل رقم 17: مضاعفات الكورتيزون (طفح جلدي مع وجه البدر)

الشكل رقم 16: مضاعفات الكورتيزون (طفح جلدي مع وجه البدر)

الشكل رقم 18: مضاعفات الكورتيزون الموضعية (نقص التصبغ وحبوب مثل حبوب الشباب)

إن كثيراً ما نرى بعض الأشخاص الأصحاء خاصة النساء بدون أي اندفاع جلدي يستعملون الـ(Colbetasol, Dermovate ointment) لمدة طويلة اعتقاداً بأن الستيرويد قد يسبب بياضاً في ملامحهن السوداء ويكون نتيجة ذلك المضاعفات الخطرة وتشويه بدلا من تجميل البشرة كما يظنون.

الشكل رقم 19: مضاعفات الكوريتزون الموضعية

أفضل ما يستخدم الستيروئيد مرتين يومياً موضعياً ولمدة قصيرة، ومن الحكمة أن نشرح للمريض كم أنبوباً سوف يستخدم والكمية في كل مرة من التطبيق الواحدة والمدة التي يستعمل فيها العلاج، ويجب الالتزام التام بذلك وعدم استعماله مرة أخرى إلا بعد مشورة الطبيب المعالج.

الشكل رقم 21 :خطوط بالجلد (مضاعفات الكوريتزون)

الشكل رقم 20: طفح يشبه حبوب الشباب (مضاعفات الكوريتزون)

الستيرويدات الجهازية (داخلا Systemic steroids )

إن هذه المركبات"ACTHوCorticotropin" تحرض على إنتاج الهرمونات القشرية الكظرية هيدروكورتيزون ـ كورتيزون والهرمونات الاندروجية التي تفرز استجابة لتحريض الـ (ACTH).

الستيرويدات القشركظرية الطبيعية إما قشرانيات سكرية (جلوكو كورتيكويد) أو اندروجنية.

الكورتيكويدات السكرية مثل الكورتيزون هي مضادة للالتهابات، تؤثر على استقلاب السكريات وهدم البروتينات.

(1/52)

.......................................................

(1/52)

الكورتيكويدات الاندروجنية: وتشمل ديوكسي كورتيكوستيرون والالدوستيرون لها تأثير على السيطرة على توازن الشوارد (Electrolytes) واحتباس الصوديوم.

تأثير "ACTH": زيادة هذه المركبات يؤدي إلى:

ـ زيادة طرح 17 هيدروكسي كورتيكوستيرويد.

ـ زيادة التصبغات.

ـ ارتفاع التوتر الشرياني ـ احتباس الصوديوم ـ وذمة ـ ضياع البوتاسيوم.

ـ انخفاض الكوليسترول.

المركبات التى تؤخذ عن طريق الفم أفضل امتصاصاً من قبل القناة المعدية المعوية.

المركبات الخلالية: (تعطى حقنا).

بعض الأطباء يفضلون حقن الستيرويدات بسبب:

ـ سهولة الإعطاء.

ـ يمكن السيطرة على الجرعات.

ـ ذات تأثيرات جانبية أقل من المستحضرات الفموية.

بعض أنواع الستيرويدات القشرية الفموية

الستيرويدات تختلف حسب قوتها:

كورتيزون 25 ملغ = برد ينزون 5 ملغ = ديكاميثازون 0.75 ملغ = تريام سينولون 4 ملغ = بيتا ميثازون 0.5 ملغ.

الستيرويدات المفلورة وهي مضاد التهاب قوية وذات تأثير قليل على الشوارد.

بيتا ميثازون أقراص ( Celestone0.5 ملغ).

ديكسا ميثازون أقراص (0.5 ملغ ).

ميثايل بردنيزولون أقراص (Medrol 2-4 mg.).

برد نيزولون(Prednisone) أقراص 1ملغ ، 5ملغ.

تريام سينولون(Triamcinolone) أقراص 1.2ملغ و 5 ملغ.

بعض أنماط الستيرويدات القشرية القابلة للحقن

حقن التريام سينولون (Kenacort 40 mg IM) تعطى عميقاً عضلياً أسبوعياً أو كل أسبوعين.

ميثايل بردننيزولون (Depot medrol 40 mg IM):

يمكن إعطاؤها أسبوعياً، أكثر أماناً وذات تأثيرات جانبية أقل من التريام سينولون.

الكورتيكوستيرويدات القابلة للحقن الموضعي

بعض آفات الجلد سواء كانت مفردة أو متعددة يمكن معالجتها بالحقن الموضعي بالستيرويدات القشرية.

حقن التريام سينولون (Leddercort / 25 mg / 4 ml ) هي الأكثر شيوعاً.

المحاذير:

(1/53)

.......................................................

(1/53)

يمكن حقن المحلول بنفس التركيز المتوفر كما في الحقنة المتوفرة أو يخفف أحياناً بالسيروم الفيزيولوجي وذلك اعتماداً على نمط الآفة المحقونة ومكان الحقن (مناطق الوجه والثنيات تحتاج تركيز أقل).

التراكيز القوية والحقن السطحي قد تسبب ضمور موضعي ونقص تصبغ جلدي موضعي.

أثناء الحقن يجب أن تكون الإبرة المستعملة للحقن غير سطحية ولا عميقة جداً في النسيج الجلدي.

طريقة التطبيق:

اسحب محلول من الفلاكونة حيث أن كمية المادة المسحوبة تعتمد على حجم وعدد الآفات المراد علاجها.

عند الأطفال أو الأشخاص الحساسين جداً نادراً ما يستخدم لديهم مخدرات موضعية (Emla cream, ASTRA) قبل تطبيق الستيرويد حقناً في الآفة بحوالي 40 دقيقة.

تحقن جوانب الآفة من المحيط وفي كل مرة نحاول أن ندخل أعمق قليلاً تحت الآفة.

الحالات التي يمكن حقن الآفة بالستيرويدات القشرية:

الآفات المفردة من الحزاز المسطح الضموري (Solitary lesion of hypertrophic lichen planus).

الآفات المفردة من التهابات الجلد العصبي (Neurodermatitis) .

الآفات المفردة من الذئبية الحمامية القربصية (Discoid lupus erythematosus) .

الآفات المفردة من الصداف (Psoriasis) .

الآفات الجلدية المزمنة التي قد تظهر لدى مرضى داء السكري (Necrobiosis diabeticorum) .

الجدرات (Keloids) .

الفصل السادس التهابات (انتانات) الجلد الجرثومية

(Bacterial skin infections)

التهابات أو انتانات الجلد إما أن تكون مسبباتها جرثومية أو فطرية أو فيروسية، وبشكل عام فإن تلك الالتهابات تختلف بشكل فيزيولوجي ـ تشريحي - مرضي -حيوي-وكيماوي.

المظاهر التشريحية المرضية للالتهابات

الالتهاب يتلف المؤثر الضار والجراثيم المؤذية.

يوقف فعالية السموم ويحللها.

يخلص المنطقة المصابة من الأجسام الغريبة.

يحاصر المحرضات المستمرة والأنسجة المتأذية التي لا يمكن رفضها.

(1/ 54)

.......................................................

(1/54)

الالتهاب يؤدي إلى إصلاح أو ترميم: فالالتهاب الحاد يتبعه عادة ترميم سريع وبسيط للجلد، الجلد المعاد ترميمية نادراً ما يستعيد نفس صفاته الفيزيولوجية والنسيجية كما كانت قبل حدوث الالتهاب.

الالتئام: هو شفاء الجروح الناجم عن تمزق الأنسجة الأصلية أو استبدال النسيج المتأثر بعناصر أخرى مثل نسيج ليفي أو ندبي.

إن شدة التغيرات الالتهابية ومدتها قبل الالتآم اللاحق يعتمد على:

نمط العامل المحرض وشدته.

حالة الجلد، حيث يكون الانتان أحياناً أكثر شدة في الجلد المتسمم والمتهتك.

حالة الجهاز المناعي في الجسم.

طبيعة العامل المسبب.

شدة تأثير الالتهاب والدمار الذي يحدثه بالأنسجة.

الالتهابات الجلدية- الانتانات

(SKIN INFECTIONS)

هذا الفصل يلخص معظم انتانات الجلد التي تصيب الرضع والأطفال بشكل خاص.

أنواع الالتهابات الجلدية

1. ـ الأخماج الجرثومي (Bacterial skin infections).

2. ـ الأخماج الفطرية (Fungal skin infections) .

3. ـ الأخماج الفيروسية (Viral skin infections).

الجراثيم التي تتعايش طبيعياً على سطح الجلد

(Normal skin flora)

يصبح الجلد مستعمراً بالفلورا منذ الولادة، ويعتمد ذلك على عدة عوامل هي:

العمر: عند الرضع والأطفال تكون المكورات الصغيرة أكثر سيطرة منها عند الكبار. بينما عند البالغين فإن الجراثيم البروبيونية هي أكثر بسبب زيادة شحم الجلد في الأعمار الكبيرة. العقديات والمكورات المعوية تصبح أكثر خاصة في المناطق الرطبة.

الجنس SEX: الذكور يحملون أعداداً أكبر من الجراثيم من الإناث.

العرق RACE : الزنوج أقل حملا للعنقوديات في الأنف من القوقازيين.

أنواع السلالات المستعمرة:

استعمار منطقة واحدة من الجلد بسلالة واحدة من العنقوديات يمنع الاستعمار بسلالات أخرى.

حالة الجلد: يشكل الجلد حاجزاً ميكانيكياً جافاً في وجه كل العوامل الملوثة على السطح ويزيلها بشكل دائم بوسيلة التقشر.

(1/ 55)

.......................................................

(1/55)

تتواجد فلورا الجلد الطبيعية أكثر ما يمكن في المناطق الرطبة الحاوية على غدد دهنية بينما الجلد الجاف أقل احتواء على الفلورا الطبيعية.

قد تستوطن عدد هائل من الفلورا الجرثومية الطبيعية وتستعمر الجلد الطبيعي وملحقاته، إما أن تكون تلك فلورا عابرة، وإما أن تغير سلوكها وتصبح مرضية وذلك عندما تصبح الظروف مناسبة مثل أن تضطرب الحالة المناعية أو يتأذى أو يتخرش الجلد، وفي هذه الحالة فإن تلك الجراثيم قد تؤدي إلى الالتهابات الجلدية.

كما أن نفس السلالة من الجراثيم وقدرتها على إحداث الالتهاب يعتمد بشكل رئيسي على:

1. حالة البشرة الجلدية ومفرزاتها.

2. عوامل خلطية وخلوية.

3. التداخل بين العضويات المتوطنة طبيعياً وغيرها.

لا يمكن الاستئصال التام أو إزالة لجراثيم العنقوديات المذهبة إزالة نهائية وقد يمكن التخلص مؤقتاً من تلك الجراثيم عند استعمال المضادات الحيوية.

الفلورا الطبيعية المستوطنة بصفة دائمة على الجلد

(Normal skin flora)

هناك سلالات وأنواع مختلفة من الفلورا تقيم بشكل طبيعي على سطح الجلد بدون أن تحدث أي تأثيرات ضارة في ظروف معينة.

الفلورا الجلدية الدائمة تشمل ما يلي:

ـ مكورات إيجابية الجرام هوائية مثل (العنقوديات ـ المكورات الصغيرة)، عصيات إيجابية الجرام والموتديات الخناقاية.

اللاهوئيات: (Anaerobes)

السلالات البربيونية(Propionobacterium species) تتواجد في الجزء الأعمق من الأجربة الشعرية.

المكورات الهوائية والنحاليات المبوغة والخمائر توجد على سطح الجراب الشعري والغدد الدهنية.

البربيونات المعدية والبربيونات الحبيبية تقيم في الوجه وأعلى الجذع في فتره البلوغ وتلعب دوراً هاماً في ظهور حبوب الشباب.

العقديات المقيمة مثل (Streptococcus pyogens) تستعمر منطقة الحلق وتشكل هذه حوالي 10% من الفلورا الطبيعة بينما تتواجد في فتحات الأنف بنسبة أقل.

(1/56)

.......................................................

(1/56)

ومن المعروف أن إنتاج المضادات الحيوية الطبيعية من قبل عناصر أخرى من فلورا الحلق قد يساهم في مقاومة الاستعمار بأنواع من جراثيم العقديات(Streptpyogens) ولكن الأشخاص الذين يحملون مثل هذه الجراثيم بصفة مزمنة لا يمكنهم التخلص منها بالمضادات الحيوية.

ملاحظة:

1. ـ لا يوجد فلورا طبيعية مقيمة عادة في الغدد العرقية.

2. ـ الفلورا الجلدية الطبيعية لها دور محتمل في الآلية الدفاعية ضد الانتانات الجرثومية. البربيونات الغدية هي مكورات إيجابية الجرام تسبب انشطار في الحموض الدسمة إلى حموض حرة وغليسريدات ثلاثية. مما يسبب تخريش جلدي والتهاب كما هو ملاحظ في العد أو حبوب الشباب.

3. ـ الزهم (الدهن) لوحده أو الـ pH الحامضية لا تشكل عاملاً فعالاً في الآلية الدفاعية ضد حدوث الالتهابات كما كان معروفاً سابقاً.

4. ـ بعض سلالات الفلورا الجلدية الطبيعية قد تنتج صادات حيوية قادرة على تثبيط العضويات الصغيرة الأخرى.

5. ـ الكريمات الموضعية من المضادات الحيوية مثل (Muperacin, Bactroban) قد يزيل الفلورا الدائمة من الأنف والثنيات لمدة 6 شهور إذا طبقت يومياً لمدة أسبوع.

التهابات الجلد الجرثومية بالأطفال(انتانات)

(Bacterial skin infections)

التهابات الجلد الجرثومية شائعة جداً خلال فترة الطفولة وقد يكون سبب ذلك يعود بدرجة كبيرة إلى تغيرات في السلوك الثقافي والاجتماعي، إذ أن معظم الأمهات في هذه الأيام يعتمدن على الخادمات أو المرضعات للعناية بأطفالهن الرضع مما قد يؤدي إلى تعرضهم بدرجة أكثر إلى الانتانات وإلى الأمراض الجلدية المتنوعة.

(1/57)

.......................................................

(1/57)

يتعرض الأطفال في سن المدرسة والأطفال الصغار أكثر إلى الانتانات الجرثومية خاصة المعدية (السارية) منها ولا سيما الطفيليات وبالإضافة إلى استعدادات للخمج في بعض الحالات التي لاتتوفر لديهم الحد الأدنى من الرعاية الصحية ـ النظافة ـ الفقر وسوء التغذية. ورغم ذلك فإن مثل تلك الالتهابات تحدث في أشخاص أصحاء يتمتعون بمستوى صحي ومعيشي جيد.

العقديات التي تصل من أشخاص أصحاء خارج وقت انتشار الأوبئة عادة غير معدية ولا تسبب التهابات ولكن قد ينتشر الوباء من المريض مباشرة أو بواسطة أدوات المريض وغبار الغرفة قد تكون سبباً مهماً في نقل المرض.

الحشرات العاضة ( اللاذعة ) قد تنقل المرض ولكن بالإضافة إلى الحشرات غير العاضة فإن الذباب يمكن أن يساهم في الانتشار السريع للانتانات الجرثومية.

الدمل العارض

FURUNCULOSIS

التهاب الجراب الشعري :

هو التهاب حاد ومحدود الحواف يصيب الأجربة الشعرية وتسببه العنقوديات حيث تميل عادة للتقيح.

الالتهاب قد يكون متكرراً أو مفرداً خاصة في مناطق بين الفخذين وفي التجويف الأن

في وبفروة الرأس ومجرى السمع الظاهر. كما قد يصاحب ذلك أعراض بنيوية عامة خاصة عند الوليد والطفل.

عادة يبدأ الدمل حول الجراب الشعري خاصة إذا كان ذلك مسبوقاً بالتمزق للمنطقة المصابة أو التخريش للجلد نتيجة الاحتكاك الزائد أو الضغط أو التعرق الشديد.

الشكل رقم 23: الدمل العارض

طرق المعالجة

الوسائل العامة:

وسائل الوقاية مهمة جداً خاصة لمنع تكرار الانتان من البؤرة الأنفية، أو العدوى الذاتية أو من المناطق التناسلية أو الثنيات. وهذا يمكن تجنبه بما يلي:

تجنب عصر أو تخريش أو رض الآفة.

علاج المناطق التي تتركز فيها الجراثيم المسببة والبؤرة الأولية مثل فتحات الأنف.

مضادات الجراثيم موضعياً مثل كريم (Muperacin cream) الذي يطبق مرتين يومياً في فتحتي الأنف لمدة أسبوع فإنه سيقضي على الجراثيم المستعمرة لمدة 6 شهور.

(1/58)

.......................................................

(1/58)

استخدام صابون مضاد للانتان مثل: " Cidal soap أو Dial soap " قد يكون له تأثير جيد.

تجنب فرط التعرق أو التغطية الكاتمة للمناطق خاصة منطقة الفخذين.

الاعتناء بالنظافة بطريقة سليمة حاصة لثنايا الجلد عند الولدان والأطفال الصغار بالتهوية المتكررة وتغير الحفائظ بشكل متكرر.

غسل اليدين خاصة بعد النف واستخدام ورق المناديل الناعمة غير المعطرة لتنظيف الأنف.

الاعتناء بالأذنين والأنف مهم جداً ويجب عدم إهماله.

يجب استخدام الألبسة الداخلية القطنية وتغييرها دورياً إذا أمكن ذلك.

الوسائل النوعية

ـ الكمادات: كمادات المصل الفيزيولوجي(Normal saline) الدافئ يمكن تطبيقها على التهاب الأجربة الحادة والشديدة.

ـ صادات حيوية موضعياً: مثل كريم (Bactroban cream , Garamycine cream or Fucidine).

(Bactropan cream)كريم مرة يومياً فعال جداً وقد يعطي لوحدة إذا كان الأنتان خفيفاً أو بالمشاركة مع مضادات حيوية فموياً.

ـ الصادات الحيوية (Antibiotics) فموياً وموضعياً يؤدي عادة إلى الشفاء السريع للآفة.

الصادات فموياً مثل (الفلوكساسللين ـ سفالوسبورين ـ سيفالوريدين) فعال في انتانات النسج الرخوة. الارثيروسين غير فعال في كل سلالات العنقوديات، السلفا هي الدواء البديل الثاني للمريض المتحسسين للصادات من المجموعات الأخرى.

ملاحظة :

من المهم جدا أن لا نعصر أو نشق الدمل عندما يكون ملتهباً بشدة أو موجوداً في المثلث الخطر في (الوجه) المنطقة الواقعة بين أعلى الأنف وأسفل الشفة السفلى.

إذا ما أصبح الدمل ليناً موضعياً وأظهر تموجاً صريحاً. فإنه يمكن إجراء الشق والتفجير وتنظيفه وعمل الضماد اللازم.

داء الدمامل

Carbunculosis

التهاب محدود ناجم عن العنقوديات المذهبة (Staph aureus)، قد يكون ذلك مصاحباً أو نتيجة لبعض الأمراض مثل السكري أو الحالات الأخرى التي تنقص مقاومة الجسم.

(1/59)

.......................................................

(1/59)

هذا النوع من الالتهاب يتألف من عدد من الدمامل مرتبطة مع بعضها في النسيج تحت الجلد وعندما تتمزق تبدي عدة فتحات على سطح الجلد إذ أن القيح والتعفن يتواجد بمكان أعمق من مكان الدمل الظاهر.

المظاهر السريرية للالتهاب:

هذا النوع من الالتهابات عادة ما يكون مفرداً وأكثر أماكن تواجده يكون على الظهر وجانب العنق وفي الأماكن المكسوة بالشعر.

يظهر بصورة احمرار مؤلم بالمنطقة المصابة ومن ثم يتجمع الالتهاب ويفتح على سطح الجلد حيث يخرج بعد ذلك القيح، يترك قرحة ذات حواف عالية غير منتظمة حيث تشفى بالتندب تاركة أثراً مكان الإصابة.

أنواع الدمامل:

1. ـ النوع السطحي: شائع ويتميز باحمرار الجلد وظهور عدة فتحات على سطحه وهو عادة لا يخلف أي تكهف عميق.

2. ـ الشكل العميق:

يتميز بما يلي :

ـ الآفة الجلدية مكنزة وثابتة وتشبه الورم الخبيث.

ـ يخلف كهفاً عميقاً بعد الشفاء والتقشر.

ـ الشفاء بالتندب: يحدث تليف بعد اندماله ولذلك تظهر ندبات بعد الالتآم.

العوامل المهيئة :

نقص مناعة المريض.

تخريش أو كدمات بسيطة لنسيج سطح الجلد.

لدغ الحشرات.

الداء السكري.

نقص غلوبولينات الدم (Hypoglobulinemia).

طرق العلاج:

نفس المعالجة المطبقة في الدمل الشائع.

التهاب الأجربة القشرية

Folliculitis

هو أنتان جرثومي في جراب الشعر ينشأ عند الرضع والأطفال الصغار، حيث أن الفروة هي المكان الأكثر إصابة بينما عند الكبار فإن أي مكان مشعر قد يصاب. هذا النوع من الالتهابات إما أن يكون سطحياً أو عميقاً يؤثر على الأنسجة السفلية والزوائد الجلدية.

الشكل رقم 24: التهاب الأجربه

الشكل رقم 25: التهاب الأجربة والدمامل

التهاب الأجربة الشعرية السطحي :

هذا النمط معروف أيضاُ باسم «قوباء أو حصف بوكارت"Bockhart impetigo" يصيب الأشخاص اللذين ينقصهم الاهتمام بالنظافة بالإضافة إلى عوامل تؤدي إلى التعطين أو الرطوبة الملازمة والمزمنة للجلد.

(1/60)

.......................................................

(1/60)

تبدأ الآفة بشكل بثرة صغيرة وعندما تتمزق فإنها تنتج مفرزات صفراء.

التهاب الأجربة العميق:

تنتشر الآفة عميقاً داخل الأجربة الشعرية ويسبب ذلك التهاب ما حول الأجربة الشعرية والحالة قد تكون إصابة واسعة خاصة على منطقة الفروة عند الرضع والأطفال الصغار.

ترتشح الالتهابات عميقاً إلى المناطق العميقة من الجلد مسببة ارتكاس حبيبي وآفات متقشرة متقوبئة وتندب في المنطقة المصابة وحدوث الثعلبة (الحاصة) نتيجة لضمور وندبات الأجربة الشعرية. ويعرف ذلك باسم «التهاب أجربة ديكالفان» "Folliculitis Decalvans".

الشكل رقم 26: التهاب الأجربة والدمامل

الحصف الجلدي (القوباء)

IMPETIGO

هي أنتانات جلد جرثومية سطحية أكثر شيوعاً عند الأطفال وتسببه العنقوديات وبدرجة أقل العقديات المقيمة.

الحصف الجلدي المعدي

IMPETIGO CONTAGIOSA

هناك عدة عوامل تهيء للإصابة بهذا النوع من الالتهابات مثل:

الأمراض التي تؤدي إلى نقص مقاومة ومناعة الجسم.

سوء التغذية.

الرض الخفيف على الجلد.

لدغ الحشرات.

آفات الجلد السحجية.

العناية الصحية السيئة.

قد يتواجد الحصف الجلدي مع بعض الأمراض الجلدية مثل القمال والجرب والاندفاعات الاكزيمية.

الشكل رقم 27: الحصف الجلدي

الشكل رقم 28: الحصف الجلدي

المظاهر السريرية:

تبدأ عادة على الوجه أو على مناطق أخرى بشكل لطاخة محمرة وتصبح حالاً حويصلة وبثرة ذات سطح ناعم ورقيق حيث يتمزق بعد ذلك سطح الجلد أعلى الالتهاب ويكون سطح المنطقة مغطى بالقشور. عندما تصبح الآفة جافة فإن نزع القشرة يخلف سطح ناز أحمر رطب. ومن المهم ملاحظة أن هذه القشور تشكل مصدراً رئيسياً للعدوى بواسطة الظفر أو الأدوات المستخدمة من قبل المريض مثل الملابس والفوط أو لباس الرأس.

الحصف الجلدي معدي بدرجة كبيرة خاصة عند الرضع وهذا يفسر كيفية ظهور الالتهاب قرب المكان الرئيسي للإصابة أو مناطق أخرى ناجمة عن العدوى الذاتية.

(1/61)

.......................................................

(1/61)

عدد كبير من الآفات قد تغطي مساحات واسعة مثل الجذع والأطراف التي تصبح مغطاة بعدد من القشور السميكة والمتسخة وفي الحالات الشديدة قد يتحور شكل الالتهاب ويظهر مثل تقرح نابت عميق.

قد تحدث تغيرات شكلية كثيرة خلال سير المرض، بعض المناطق قد تظهر شفاء مركزي بينما تتمدد الآفات إلى المحيط وتتحد مع بعضها البعض لتشكل أشكالا مختلفة: حلقية، دائرية أو مفصصة الحواف. الآفات عادة تشفى بدون ضمور أو تندب.

الحصف الجلدي الفقاعي

(Bullous impetigo)

هذا النوع من الحصف الجلدي تسببه العنقوديات بينما القوباء أو الحصف الغير فقاعية قد تنجم عن العنقوديات المذهبة أو العقديات أو كلاهما معاً.

المرض عادة فردي ولكن تجمعات من الحالات قد تحدث في العائلة الواحدة والجماعات الأخرى من المعاهد والحواضن.

الحصف الفقاعي يحدث في كل الأعمار، خاصة الأطفال حديثي الولادة حيث تنشر بسرعة وكانت تسمى الفقاعة الوليدية (Pemphigus neonatarum) .

السحجات أو الكدمات الصغيرة وآفات جلدية متنوعة قد تهيء للإصابة بالمرض خاصة إذا كان المريض على تماس مع فصائل الجراثيم العنقودية، وقد لوحظت زيادة معدل الإصابة بالحصف الجلدي لدى عمال المشافي نتيجة العدوى المباشرة بتلك الجراثيم.

المظاهر السريرية للحصف الفقاعي:

يظهر المرض على شكل لطاخة مؤلمة على قاعدة حمامية تتحول قريباً إلى حويصلة أو فقاعة ثم إلى بثرة يخرج منها مفرزات لتشكل قشرة التهابية سميكة التي قد تسبب خمجاً أو التهاباً ذاتياً خاصة بواسطة الأصابع إلى الجلد المجاور أو أي مناطق أخرى من الجسم.

عندما تكون الفقاعة هي المظهر المسيطر فإن الآفة تسمى الحصف الفقاعي.

هناك نوع من الحصف الفقاعي تسمى «الفقاعة الوليدية» التي قد تحدث في الأسبوع الأول من الولادة. إذ أن هذا النوع قد يسبب العدوى لجناح التوليد والممرضات بالمراكز الطبية والرضع وإلى الآخرين.

(1/62)

.......................................................

(1/62)

الحصف الفقاعي قد ترافقه أعراض بنيوية شديدة مثل الحمى، الإسهال بلون أخضر، ذات الرئة والتهاب الكلية.

عندما تصبح الفقاعة أكبر تتمزق مخلفة ورائها مناطق جلدية متسلخة حيث أنها تشمل مناطق شاسعة من الجلد مهددة بذلك حياة الطفل.

الخمج قد ينتقل أيضاً عبر أدوات المريض مثل الشراشف التي يستخدمها المريض والأغطية وغيرها أو بشكل مباشر بالتماس مع المريض. أكثر الأماكن إصابة هي الوجه ـ التجويف الأنفي ـ الشفاه وفروة الرأس.

مضاعفات الحصف الفقاعي

1. ـ التهاب الكلية نتيجة الجراثيم العقديات، وهي مضاعفات تحدث بسبب المكورات العقدية ويصاحبها تورم واذمة بالوجه والأطراف وظهور دم بالبول، شح البول بالإضافة إلى أعراض عامة مثل الحمى والإسهال.

2. ـ التهاب الكلية: الحصف الناجم عن العقديات الحالة للدم (Beta-hemolytic sterptococci) قد يصاحبها التهاب حاد بالكليتين في حوالي 2% من الأطفال المصابين.

3. ـ تناذر الجلد السمطي (Scalded skin syndrome) ، هي مشكلة جلدية خطيرة تنجم عن الذيفانات وسموم الجراثيم العنقودية المذهبة مسببة تلفاً في البشرة حيث تصبح رخوة ومتقشرة مخلفة ورائها سطح جلد متسلخ على مناطق واسعة من الجلد.

الحصف الوليدي

Impetigo neonatrum

هو مرض شديد العدوى والسرايان عند الولدان ويشكل مشكلة حقيقية في قسم المواليد ويظهر عادة ما بين اليوم السابع والعاشر بعد الولادة. ينجم ذلك من العنقوديات المذهبة. قد يصاحب هذا النوع من الحصف الفقاعي عند الوليد التهاب الجلد السمطي العنقودي (Staphylococcal scalded syndrom) وقد يحدث ذلك عند الأطفال بسبب انتقال الانتان في الحاضنة خاصة عبر الطاقم الطبي.

المظاهر السريرية

هي مشكلة خطيرة خاصة أثناء الجوائح في قسم الولدان إذ أن معدل الوفيات عالٍ في حالة الإهمال أو حتى في حالات المعالجة.

الأماكن الأكثر إصابة هي الوجه، العجان، حول السرة، الجذع والأطراف.

(1/63)

.......................................................

(1/63)

المظاهر العامة للأعراض البنيوية شائعة

وتشمل: حمى ـ إسهال مدمي ـ خراج رئوي، التهاب السحايا وكلها اختلاطات خطيرة وقد تكون قاتلة.

المظاهر الجلدية

يبدأ المرض في الأسبوع الأول أو الثاني من الحياة بظهور فقاعات على أي جزء من الجسم خاصة على الوجه والأطراف.

وتظهر تلك بشكل سريع حيث تظهر فقاعات ذات جدار رقيق ويحيط بها هالة حمراء ويصبح محتواها عكر أو سائل بثري. وبعد تمزق الفقاعة فإنها تخلف سطح نازفاً متقشراً ومتآكل تخرج منه الإفرازات.

هذه الحالة قد تكون موضعية أو تصبح منتشرة على مناطق واسعة من الجلد.

التشخيص التفريقي:

1. ـ الفقاع الشائع: الفقاعات تظهر على جلد سليم، بالإضافة إلى أن تجربة «نيكولوسكي» تكون إيجابية.

2. ـ الإفرنجي (الزهري) الخلقي: الآفات الفقاعية على الراحتين والأخمصين مع وجود مظاهر أخرى للزهري قد تساعد في التشخيص التفريقي. والتأكد يكون بالاختبارات المصلية للإفرنجي (الزهري).

طرق معالجة الحصف الجلدي:

الوقاية:

مهمة جداً لمنع الانتان الذاتي وانتشار الخمج إلى الآخرين، إن العناية الخاصة والاحتياطات الخاصة في الولدان مهمة لمنع انتشار الانتان.

المعالجة النوعية:

تنشيف الفتحة بواسطة برمنجات البوتاسيوم بتركيز 1/9000 بشكل كمادات رطبة مع تطبيق مضادات حيوية موضعية بشكل كريم مثل (Bactroban, Muperacin).

الصادات الحيوية فموياً مثل الفلوكساسلين، اموكسي سللين، سيفالوسبورين، سيفاكلور (Zithromax; zithromycin) كلها فعالة في شفاء الآفة الجلدية خلال وقت قصير.

الحالات التي تعالج في المشافي ذات تأثيرات واختلاطات شديدة ويجب عزلها وأخذ كل الاحتياطات لمنع انتشار الخمج إلى الآخرين.

تناذر التهاب الجلد السمطي ا لعنقودي

(Staphylococcal scalded skin syndrome)

هو أنتان جلدي جرثومي حاد نادر الحدوث عند الأطفال خاصة أولئك اللذين يعتمدون على الرضاعة الطبيعية من الثدي.

(1/64)

.......................................................

(1/64)

ينجم المرض نتيجة للسموم الصادرة عن بعض سلالات العنقوديات المذهبية (Staph.aureus ,phage 11).

وقد تصل الجراثيم إلى الجلد عبر الدورة الدموية من بؤرة أنتانية بعيدة وعادة تكون في الأذن الوسطى أو البلعوم أو الملتحمة أو موضع الختان أو إصلاح فتق.

المظاهر العامة:

حمى مفاجئة ويبدو الطفل المصاب في حالة إعياء.

ولكن الشفاء عادة ما يكون سريعاً حتى بدون معالجة بالصادات الحيوية ولكن قد يكون معدل الوفيات عالياً في بعض البلدان غير المتطورة.

المظاهر الجلدية:

العلامة الأولى للمرض هو الاندفاع القرمزي الشكل الأحمر البرتقالي اللون اللطاخي المسطح ويحدث مترافقاً مع التهاب قيحي لملتحمة العين أو انتان والتهابات بالمجاري التنفسية العلوية. أكثر الأماكن المعرضة للإصابة هي الجزء المركزي من الوجه، الإبط والخاصرتين.

الآلام الجلدية هي مظهر باكر وهي من المظاهر المهمة التي قد تساعد على التشخيص المبكر للمرض، ووجود القشور الحصفية حول الأنف والفم هو صفة مميزة كذلك.

يصبح الاندفاع عادة أكثر حدة، وخلال 24 ـ 48 ساعة يتحول الالتهاب على شكل حمامي عميق وأكثر توسعاً مع انتفاخ وأوذمة ومن ثم يصبح سطح الجلد منكمشاً قبل البدء بانفصال الجلد المتسلخ مخلفاً انقلاعات وتقرحات حمراء .

التشخيص التفريقي:

1. ـ إنحلال البشرة النخري السمي (Toxic epidermal necrolysis):

يتشابه هذا المرض في الكثير من الأعراض والصفات مع تناذر الجلد السمطي (Staphylococcal scalded skin syndrome ) حيث أن كلاهما متشابهان سريرياً لكن الأخير أكثر مضاعفات وخطورة من المرض الأول رغم أنهما في الماضي كانا يعتبران نفس المرض إلا أنهما يعتبران الآن بأنهما مختلفان ولكل خواصه المميزة.

2. ـ الاندفاع الدوائي(Drug reaction) :

القصة السابقة للأدوية المتناولة، والمظاهر الجهازية مثل الحمى وتحديد البوئر الانتانية قد يفيد في التشخيص التفريقي .

(1/65)

.......................................................

(1/65)

3. ـ الحصف الفقاعي(Bullous impetigo) :

ظهور التسمط وتسلخات بالجلد قد يساعد في تمييز المرض.

4. ـ الحمامي عند الطفل(Erythroderma) :

البدء السريع مع الألم الجلدي الشديد تميز المرض عن الحمامى عند الرضع.

5. ـ الأمراض الفقاعية(Bullous diseases) :

إن ندرة المرض الفقاعي في هذه الأعمار المبكرة والمظاهر السريرية يمكن أن تحسم التشخيص.

طرق المعالجة:

الصادات الحيوية داخل (Systemic antibiotics)

يجب إجراء زرع وتحسس لتحديد الصادات الحيوية المناسبة والأكثر فعالية مثل البنسلين المقاوم" للبنسلينبز" ومشابهته مثل "الفلوكلوكسا سللين أو الميثي سللين أو السفالوسبورين " الملائم أو الفوسيدات كلها فعالة.

إذا كانت الهجمة حادة، فإن الدواء يجب إعطاؤه وريدياً في البدء.

الستيرويدات القشرية(Corticosteroids) داخلاً هي مضاد استطباب مطلق، وقد تؤدي إلى تفاقم المرض وانتشاره لذلك يجب الحذر من استعمالها في هذه الحالات.

كما يجب الانتباه الخاص من أجل عدم فقدان السوائل من الجسم حتى لا يحدث جفاف للطفل وبالتالي قد يؤدي ذلك إلى تفاقم المشكلة وزيادة المضاعفات.

العلاج الموضعي للآفات :

حمامات ومغاطس مضادات الانتان مثل 1/9000 برمنجنات البوتاسيوم.

كريمات الصادات الحيوية تطبق بعد تجفيف الآفات بواسطة الشاش النظيف الذي يغمس في سائل البرمنجنات ويكمد به المنطقة الملتهبة.

يجب فتح الفقاعات وتفجيرها بعد تنظيف المنطقة ويمكن وضع ضماد وصادات حيوية"كريم": (Bactroban , Fucidine, Garamycine...).

ملاحظات :

يجب ملاحظة أن المرض معدي، لذلك كل الضمادات والمواد الأخرى الداخلية في التماس مع الآفة يجب أن تحرق بعد الاستعمال. والطاقم الطبي ومساعديه يجب جميعهم الانتباه والحذر من أن ينتقل إليهم الخمج.

الخراجات

Abscess

هو انتان جلدي محدد يترافق مع تخرب نسيجي موضعي.

الشكل رقم 29: خراج

الشكل رقم30: خراج

المظاهر السريرية:

(1/66)

.......................................................

(1/66)

تختلف المظاهر السريرية حسب العضويات المسببة والمكان المصاب. الخراج الجرثومي قد يصيب الجلد والأعضاء الحشوية.

خراج الجلد والنسيج تحت الجلد قد يصيب الآلية، الابط، الفروة، أو أي ناحية من الجلد حيث تبدأ الآفة بشكل حطاطة حمامية ملتهبة تتحول بعد ذلك إلى حويصلة ومن ثم إلى بثرة.

الخراج عادة ذو محفظة وهذا يفرقه عن الانتانات الجلد السطحية الأخرى مثل التهاب النسيج الخلوي، ويكون الخراج فتحة على سطح الجلد وتنزح قيحاً.

الأعراض البنيوية العامة مثل الحرارة، الصداع. الزوفان والألم إذ قد تختلف شدة تلك الأعراض حسب حجم ومكان وعمر المريض أو أي مرض مرافق.

قد يتكون الخراج موضعياً في الرئة أو الكبد أو أي مكان، وتختلف الأعراض المرافقة حسب الموقع المصاب.

الأنواع المختلفة للخراجات

1. ـ الخراج الجرثومي.

2. ـ الخراج البارد: يحدث مع التدرن الجنبي.

3. ـ الخراج المعقم:

هذا النمط من الخراجات يصيب عادة الناحية الأليوية بسبب حقن بعض المواد عضلياً مثل المستحضرات الزيتية التي توضع تحت الجلد محدثة خراجاً معقماً وليس جرثومياً وذلك بسبب الحقن السطحي للمواد أو الحقن بطريقة خاطئة.

4. ـ خراجات الأحشاء :

هذه الأنماط من الخراجات قد تكون جرثومية أو أميبية أو فطرية. الخراج الذي يسبب أعراضاً وعلامات مختلفة قد يكون كبدي أو كلوي أو رئوي.

طرق المعالجة:

تعتمد معالجة الخراج بشكل رئيسي على نوع الجرثومة المسببة له. الخراج الجرثومي يمكن معالجته بالصادات الحيوية داخلاً وخارجاً وفتح وتفجير الخراج عندما يكون محدداً في الجلد.

الأنماط الأخرى تعالج حسب العامل المسبب.

التهاب النسيج الخلوي

Cellulitis

هو أنتان أو التهاب منتشر في الجلد والنسيج تحت الجلد وينجم عن العنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة أو المكورات المعدية. العامل المهيىء لمثل تلك الالتهابات عادة هو رض الجلد.

الشكل رقم 31: التهاب النسيج الخلوي

(1/67)

.......................................................

(1/67)

الشكل رقم 32: التهاب النسيج الخلوي

أعراض المرض

أكثر الأماكن عرضة للإصابة هي منطقة الوجه والأطراف، حيث يظهر الجلد أحمر اللون وملتهباً ومتورماً ومؤلماً. الالتهاب قد ينتشر وينتقل إلى الأدمة وإلى النسيج ما تحت الجلد وقد يؤدي ذلك إلى التقرح والتهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية. الحالات الشديدة من الالتهاب تصاحبه أعراض عامة مثل ارتفاع في درجة الحرارة وآلام بالجسم.

التهاب النسيج تحت الجلد في الوجه عند الأطفال يحدث بسبب محبات الدم الانفلونزية (Hemophilus influenza).

وهو عادة وحيد الجانب ويترافق غالباً مع التهاب الأذن الوسطى في نفس الجانب ويشكو المريض عادة من أعراض عامة مع تورم وتغير لون المنطقة المصابة. يظهر ذلك أحياناً باللون الزهري ولكن بشكل عام يكون أزرق أرجواني، أما اللون البنفسجي قد يحدث عند الأطفال في منطقة ما حول الحجاج والشدق بسبب التهاب النسيج الخلوي بالعقديات الرئوية.

طرق المعالجة:

الحالات الشديدة من الانتان المنتشر المترافق مع أعراض بنيوية شديدة قد يحتاج إلى استشفاء خاصة إذا لم يكن هناك استجابة للعلاج.

الحمرة

(Erysipelas)

هي أنتان أو التهاب جرثومي جلدي والنسيج ما تحت الجلد ويحدث ذلك بسبب العقديات الحالة للدم بيتا (B-hemolytic streptococci)، الأماكن الأكثر إصابة هي الوجه والأطراف.

الأعراض:

الأعراض البادية:

ارتفاع بدرجة الحرارة ـ قشعريرة ـ صداع والقيء مع ألم في المفاصل عادة تسبق ظهور الآفة.

المظاهر الجلدية:

عادة تسبق الانتان حدوث رض الجلد أو تقرح أو جرح بسيط أو بعد إجراء اللقاح للطفل. كما أن الربط غير نظيف للحبل السري قد يحرض ويسمح للعقديات المسببة بالدخول ويحدث آفة جلدية عند الوليد في المرحلة الباكرة إذ تكون الآفة حمامية حمراء.حارة ومتورمة، وأخيراً تصبح قاسية.

الشكل رقم 33: الحمرة

(1/68)

.......................................................

(1/68)

تظهر الآفات بشكل ذات حواف واضحة ومحددة الجوانب والأطراف ويكون لونها أحمر، والجلد حار نتيجة الالتهابات بينما ينتشر الالتهاب بسرعة نحو الجوانب ويصبح الجلد شاحباً في المركز.

تختلف الآفات من الحمامى الخفيفة إلى التهاب الشديد والتحوصل والتقشر.

المظاهر العامة:

تخريب الأحشاء الناجم عن سموم الذيفانات الجرثومية في الحالات الشديدة.

تجلط بالأوعية الدموية (الصمة الوعائية).

التهاب خطير في الأعضاء الداخلية مثل السحايا، الجنب، البريتون وأغشيه المفاصل.

أنتان الدم (Septicemia) وذات الرئة والتهاب القصبات الهوائية قد تكون مميته خاصة في الأعمار الصغيرة.

التشخيص التفريقي:

يجب تفريق الحميراء عن:

1. ـ أنتانات الجلد الجرثومية الأخرى مثل التهاب النسيج الخلوي.

في الحميراء تكون حافة الآفة واضحة جداً ومرتفعة، التجمعات شائعة وقد يكون هناك نزف سطحي ضمن الفاليل أو الجلد المتمزق خاصة في الكهول وكبار السن.

التهاب النسيج الخلوي منتشر رغم أن بعض الحالات تبدو بكلا النمطين.

التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد الشديد قد يبدي فقاعات وقد يترقي إلى نخر أدمي وبشكل غير شائع إلى التهاب صفاق العضلات (اللفافة) ـ العضلات ـ التهاب الأوعية اللمفاوية واعتلال العقد اللمفاوية.

بعض الأشخاص لديهم ميل للإصابة بالحميراء المتكررة في الأماكن المصابة سابقاً وقد يؤدي ذلك لتغيرات ثابتة مثل (الفيلية) أو داء الفيل.

وقد يؤدي أيضاً إلى وذمة في الطرف السفلي.

إن التورم المستمر في الشفاه أو الوجنات قد يحدث تشوه في شكل المنطقة المصابة.

الأعراض البنيوية كالحمى والدعث شائعة أيضاً.

2. ـ الارتكاس الدوائي.

3. ـ التهاب الجلد بالتماس مع النباتات.

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل السابع الانتانات الجلدية بالمتفطرات - تدرن الجلد

Tuberculosis of skin

التدرن الخلقي عند الوليد:

(1/ 69)

.......................................................

(1/69)

ينجم عن انتقال الانتان داخل الرحم وهو نادر نسبياً، يحتمل أن القناة التناسلية عند الأم هي مصدر الالتهابات.

أنواع تدرن الجلد:

له عدة مظاهر سريرية أو تشريحية مرضية ويعتمد ذلك على مقاومة المريض وعمره.

1. ـ مريض ذو مقاومة جيدة:

الأنواع:

ـ ذأب شائع "Lupus vulgaris"

ـ الخنزرة الجلدية "Scrofuloderma"

ـ تدرن الجلد الثؤلولي"Tuberculosis verrucosus cutis "

ـ الدرنات "Tuberculids"

ـ آفات طفحية "Exanthematous lesions "

ـ التدرن الدخني المنتشر"Tuberculosis miliaris disseminatus"

ـ الذأب الدخني المنتشر الوجهي"Lupus miliaris disseminatus "

ـ الدرن الحطاطي النخري "Papulonecrotic tuberculid "

ـ الخنزرو الحزازية "Lichen scrofuloderma "

2. ـ المرضى المصابون بضعف المناعة والمقاومة:

التدرن الدخني (Miliary tuberculosis)

مركب التدرن البدئي (القرحة السلية Primary tuberculosis complex ).

الذأب الشائع

الذئبة التدرنية الشائعة

Lupus vulgaris

Fig. 50a Lupus Vulgaris

Fig.50b. Lupus vulgaris

هو النوع الأكثر شيوعاً من التدرن الجلدي. وهو من النوع المدمر للأنسجة حيث يصيب المناطق المعرضة من الجلد مثل الوجه والأطراف.

المظاهر السريرية :

تظهر الآفات البدئية الجلدية بشكل لويحات بنية محمرة ذات مسيرة مزمنة طويلة الأمد حيث تشفى ببطء في منطقة وتعاود الظهور في منطقة أخرى.

تشفى التقرحات مع تندب يؤدي إلى تخرب وتهتك للمنطقة المصابة. العقد تظهر بلون هلام التفاح وفي التنظير الزجاجي يبدو اللون واضحاً تحت الشريحة الزجاجية مثل «هلام التفاح البني المصفر».

التشريح المرضي :

يتميز المرض تشريحياً مرضياً بما يلي:

عقديات خلايا بشرانية محاطة بأكمام من اللمفاويات.

العصيات السلية نادراً ماتوجد في المقطع.

خلايا لانجرهانس توجد عادة.

تجبن مركزي قد يوجد في مركز العقديات.

مركب التدرن الأولي (القرحة السلية)

Primary tuberculosis complex

يشمل هذا النوع من التدرن الجلدي: الجلد والعقد اللمفية خاصة عند الرضع والأطفال الصغار.

طريق دخول العصيات السلية هو الرئة. الأماكن الأشيع إصابة هي الوجه والأطراف وتترافق مع اعتلال عقد لمفية ناحية المناطق المصابة.

المظاهر السريرية :

أكثر الأماكن شيوعاً بالإصابة هي الوجه والأطراف. وتصاب الأغشية المخاطية في حوالي ثلث الحالات.

تبدو الآفات بشكل حطاطة حمراء بنية تصبح في النهاية بشكل عقيدة محمرة أو لطاخة، وهذه الآفات تحتاج عدة شهور لتشفى بينما العقد اللمفية المتضخمة فإنها تستمر فترة أطول وتتقرح.

التشريح المرضي:

استجابة التهابية واضحة مع فرط الكريات البيض عديدة الأشكال النوى والعصيات السلية في الأسبوعين الأولين من الإصابة.

اللمفاويات والخلايا البشرانية (الظهرانية) تظهر متأخرة وتحل محل المعتدلات.

التدرن الدخني

Miliary tuberculosis

هذا الشكل يحدث عادة في الرضع والأطفال الصغار. انتشار المرض يحدث عادة بعد الحصبة والحمى القرمزية والأمراض الطفحية الأخرى.

المظاهر السريرية :

المظاهر الجلدية متنوعة غالباً.

تظهر الآفات بشكل اندفاع حاد معمم من الحطاطات المقممة التي قد تتقرح مشكلة قرحات متعددة صغيرة، هذه القرحات نخرية ـ صغيرة، دائرية الشكل ومغطاة بنتحة مصلية قيحية.

التدرن الحطاطي النخري

Papulonecrotic tuberculid

Fig.51c. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion)

Fig.51d. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion)

يحدث غالباً عند الأطفال الصغار والكهول المصابين بتدرن في أي مكان أخر من الجسم، وتعتبر هذه الحالة ارتكاس تحسسي للعصيات الدرنية.

الدرنات تنجم عادة عن الانتشار الدموي للعصيات السلية في مريض ذو مناعة معتدلة أو جيدة لكن البؤرة الخفية من التدرن قد تكون فعالة سريرياً في وقت ظهور الاندفاع، والمريض غالباً يتمتع بصحة جيدة.

المظاهر السريرية :

تبدو الآفات بشكل حطاطات دقيقة الرأس بنية جرابية ثابتة (قاسية) صغيرة وتحدث بشكل متناظر على الأطراف، خاصة السطوح الباسطة والجذع والوجه. قد يتلو ذلك آفات ذات تنخر مركزي منتهية بندبات صغيرة نقطية.

أشنة الجلد الخنازيرة

(Lichen scrofulosorum)

تحدث الآفة فوق الجذع خاصة عند الأطفال المصابين بالتدرن العظمى أو اللمفاوي. يصاب الجلد بحطاطات مفرطة التقرن ذات قمم مسطحة، قاسية ومحاطة ببثرات أو قشور نقطية، تتجمع بشكل مجموعات وذات طبيعة مزمنة.

قد تخضع الآفات للزوال وقد تعود للظهور مرة ثانية.

التدرن الجلدي الثؤلولي

(Tuberculosis verrucosus cutis

Fig.31d. Tuberculosis verrucosus cutis

هذا النوع يحدث عند الكهول والأشخاص ذوي المقاومة العالية الناجمة عن الحقن الخارجي للعصيات الدرئية.

المظاهر السريرية :

تبدو الآفات بشكل رئيسي على الأطراف، على ظهور الأصابع، اليدين، الكاحلين. والأرداف بشكل آفة مفردة حمراء مفرطة التقرن، وتتميز بكونها مزمنة جداً قد يترافق ذلك مع التهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية ونادراً ما يحدث موات (غانغرين) جلدي.

التشخيص التفريقي :

الحزاز المسطح مفرط التقرن (Hypertrophic lichen planus).

الأمراض الفطرية العميقة: داء الفطار البرعمي (Blastomycosis).

الجلاد البرومي (Bromoderma).

الحمامى الجاسية (داء بازن)

(Erythema induratum)

هو التهاب الأوعية الدموية المزمن للشرايين والأوردة ما تحت الجلد ويرافق ذلك نخر شحمي.

وكانت تعتبر هذه الحالة مظهراً من مظاهر تدرن الجلد التي قد تحدثها المتفرطات الدرنية. في الوقت الحاضر يعتبر هذا النوع من الالتهاب الآن نوعاً من التهاب الأوعية الدموية. ويدعم ذلك الاستجابة السريرية والشفاء لتلك الآفات بالستيرويدات القشرية أفضل من الأدوية المضادة للتدرن.

الشكل رقم 52 الحمامة الجاسية

الشكل رقم 53 : الحمامة الجاسية

المظاهر السريرية :

عقديات طرية لينة الملمس تحت الجلد ذات توزع متناظرة على كلا الطرفين السفليين خاصة عند الفتيات الصغيرات، تميل الآفات للشفاء خلال عدة شهور وتعود ثانية للظهور، الجلد المغطى لها يصبح أخيراً كمداً أو مزرقاً مع مركز طري يبدي أخيراً تقرحاً كهفياً غير منتظم. الآفات قد تسبب ألماً قليلاً.

الخنزرة

Scrofuloderma

تحدث عادة عند الأطفال والكهول الصغار أماكن الجلد فوق العقد اللمفاوية الرقبية أو فوق المناطق العظمية.

تحدث الآفة بشكل ثانوي للعقد اللمفاوية المصابة بتدرن خفي حيث تتمزق وتسبب شد مفرط في الجلد مما يؤدي إلى تقرح وتشكل جيوب وقنوات على سطح الجلد.

المظاهر السريرية :

الجلد المغطي للعقد اللمفاوية الملتهبة يصبح محمراً، أرجوانياً يتلوه تقرحاً مع تقشر ويتحول إلى نسيج حبيبي شاحب غير منتظم ينتهي بالتندب.

التدرن الجلدي المخاطي

(Tuberculosis cutis orificialis)

البالغون والأطفال الفاقدون المناعة أو القدرة الكاملة يصابون بهذا النوع من التدرن الذي يترافق عادة مع التدرن الحشوي. تصيب الآفات الأغشية المخاطية للفم والحنك والحنجرة، الأغشية المخاطية للأمعاء والرئة.

المظاهر السريرية:

تبدأ الآفات بقرحات بيضاوية متقشرة سطحية تمتد إلى المناطق المجاورة مع سير مزمن.

التشخيص

هناك عدة أمور ومظاهر خاصة تساعد على تشخيص التدرن الجلدي المخاطي:

1. ـ كشف العصيات السلية الصفة المؤكدة والحقيقية للتشخيص.

2. ـ القصة المرضية والعلامات الفيزيائية.

3. ـ الصورة التشريحية المرضية.

4. ـ تفاعل السلين (Tuberculin test) إيجابي.

5. ـ فعالية الأدوية المضادة للتدرن.

معالجة التدرن الجلدي

عدة مناهج تستخدم في معالجة التدرن. استخدام المضادات التدرن لمنع مقاومة العصيات. مدة العلاج طويلة الأمد وقد يستغرق ذلك عدة شهور.

1. ـ الايزونيازيد (Isoniazid ,INH):

جرعة الأطفال: 8 ملغ/كغ/يوم، 450ملغ لأولئك الذين وزنهم أقل من 50كجم. يعطى العلاج يومياً لمدة 6 شهور كاملة وعادة يعطى المريض البالغ: 300ملغ يومياً لمدة 6 شهور كاملة.

2. ـ البيرازيناميد (Pyrazinamide) (خلال الشهرين الأولين)

1.5 غرام يومياً للذين يقل وزنهم عن 50كغ.

1.6 ـ 2.0 غرام يومياً للذين يوزنون بين 50 ـ 74كغ.

1.7 ـ 2.5 غرام يومياً للذين وزنهم أكثر من 75كغ.

3. ـ الثيامبوتول(Ethambutol) : خلال الشهرين الأولين (الجرعة 15ملغ/كغ/يومياً).

هذه الأدوية يجب أن تعطي مع بعضها مضادات التدرن الأخرى تعطى عادة مشاركة مع تلك الأدوية.

نظام أخر (جرعات الكبار) لمعالجة التدرن هي:

ايزونيازيد: 300ملغ، ريفامبيسين: 600ملغ، بيرازيناميد 2غ، وستبربتومبين 1غ، أو ايثامبوتول 15ملغ/كغ

4. مرات يومياً لمدة شهرين ثم يضاف إلى تلك العلاجات واحد مما يلي:

ايزونيازيد: 900ملغ مع ريفامبيين: 600ملغ 4مرات يومياً لمدة 4شهور.

بارا امينوسالسيليك اسيد (PAS) يستخدم فقط بالمشاركة مع الايزونيازايد (INH) أو الستربتومايسين.

يجب أخذ جميع الأدوية على معدة فارغة مرة واحدة يومياً.

التطعيم : (BCG vaccination)

التطعيم يحضر من العصيات السلية النمط الإنساني لمعالجة التدرن الجلدي مع نتائج مشجعة.

يحمي اللقاح المريض بواسطة حصر الانتشار الدموي الثانوي للعامل المحرض ويحدد الانتان الأولي ليجعله ذو صفات غير مؤثر وغير قابل للعدوى (Subclinical).

الفعالية الوقائية للـ "BCG" عند الأطفال من الممكن أن تستمر حتى 15 سنة على الأقل. الأشخاص المعرضون لخطر العدوى مثل (عمال المشافي ـ المسافرين لمناطق موبوءة) ينصحون باللقاح.

طريقة اللقاح كما يلي:

يجب أن يكون اللقاح جديداً في كل مرة وتعطى الحقنة تحت الأدمة داخل جلد الذراع في المسافة فوق وتر العضلة الدالية في الناحية اليسرى.

يجب استخدام حقنة خاصة مقاس (ا مل) بلاستيكية وذات إبرة قصيرة قياس 25 لكل مريض.

جرعة الأطفال الرضع 0.05 (نصف العشر) مل، والأطفال الكبار يعطى اللقاح بجرعة مضاعفة 0,1 (عشر) مل .

الارتكاس الموضعي يحدث عادة بعد اللقاح بحوالي 2 ـ 6 أسابيع على شكل حطاطة صغيرة قد تتضخم ببطء وتفرز مادة قيحية حيث تترك بعدها قرحة سطحية وندبة.

المراجع

Gracey DR. Tuberculosis in the world today. Mayo Clin Proc 1988; 63: 1251-5

Capewell S, France A, Uzel N et al. The current value of tuberculin testing and

BCG vaccination in children. Br J Dis Chest 1986; 80: 254-65

Rieder HL, Cauthen GM, Kelly GD et al. Tuberculosis in the United States. J

Am Med Assoc 1989; 262: 385-9

Sehgal VN, Srivastava MD, Khurana VK et al. An appraisal of epidemiologic,

clinical, bacteriologic, histopathologic and immunologic parameters in cutaneous

tuberculosis. Int J Dermatol 1987; 26: 521-6

Grosset JH. Present status of chemotherapy for tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 34752.

Goette DK, Jacobson KW, Doty RD. Primary inoculation tuberculosis of the skin. Arch Dermatol 1979; 114: 567-9

.10

Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin: clinical features and problems in laboratory diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578-81

.11

Kennedy C, Knowles GK. Miliary tuberculosis presenting with skin lesions. BrMed J 1975; 3: 356

.12

Duhra P, Grattan CE, Ryatt KS. Lupus vulgaris with numerous tubercle bacilli. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 31-3

.13

Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin: clinical features and problems in diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578-81

.14

Voyce MA, Hunt AC. Congenital tuberculosis. Arch Dis Child 1966; 41:299 - 300

.15

Hassoun PM. Erythema induratum and active pulmonary tuberculosis. Am JMed 1988; 84: 784 - 5

.16

Grosset JH. Present status of chemotherapy for tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 347 - 52

.17

Sensi P. Approaches to the development of new antituberculosis drugs. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 467 - 70

.18

Maruyama, C.: Studies on treatment of skin tuberculosis with extracts from tubercle bacilli.Jap .. J.Derm.(ser. B) 74:70 - 88(Jan.)1964

.19

الفصل الثامن مرض الجذام (Leprosy)

هو مرض جهازي انتاني مزمن، تحدثه المتفطرات الجذامية.

العوامل المُهيئة:

الأطفال ذو تعرض عالي للانتان.

سوء التغذية.

سوء الحالة الصحية (الصحة العامة).

السكن غير المناسب.

المستوى المتدني للحياة والتربية.

طرق العدوى:

1. ـ مباشرة عن طريق ملامسة الأشخاص المصابين.

2. ـ الانتان من شخص لشخص.

3. ـ التماس مع الآفات الإنتانية المتقرحة.

4. ـ مفرزات الأغشية المخاطية المخموجة.

5. ـ الحشرات مثل: الصراصير ـ البق ـ الفراش وطفيليات الجلد.

الأنماط السريرية:

1. ـ الجذام الجذاميني (Lepromatous leprosy) .

2. ـ الجذام الدرني (Tuberculoid leprosy) .

3. ـ الجذام الحدي (Borderline leprosy) .

الجذام الجذاميني

(Lepromatous leprosy)

إن تشخيص الجذام يبقى غامضاً إلى أن تبدأ الآفات الجلدية المشخصة بالظهور أو بعدما تتظاهر الصفات المميزة له.

المظاهر الباكرة

تكون الأعراض في البداية متنوعة وليست ذات دلالة محددة تساعد مباشرة على التشخيص.

تبدأ الآفات الثانوية بمظاهر شبيهة للعديد من الأمراض مثل الحمى والألم العضلي والتنميل بالجلد.

المظاهر الجلدية:

هي عبارة عن لطاخات يتبعها لاحقا تنميل وخدران بالجلد وشلل وتغيرات. هذا النمط معدي حيث أن العصيات توجد في العقيدات وإفرازات الأغشية المخاطية المصابة.

المظهر الجلدي الباكر عادة هو لطاخة ناقصة الصباغ مفردة يزاد حجمها تدريجياً وتوجد خاصة على الوجنات ـ الأطراف العلوية ـ الأرداف والفخذين.

المظاهر الحسية :

الأعراض التي تظهر مبكراً هي المظاهر الحسية كالتنميل وعدم القدرة على التميز بين حس البرودة والحرارة.

تفاعل الجذامين أو ليبرومين يكون سلبياً.

الأنماط السريرية للجذام الجذاميني :

1. ـ النمط اللطاخي (Macular type):

الآفات هي :

لطاخة دهنية لامعة غير محددة الحدود والأطراف ومنتشرة.

ذات توزيع متناطر.

الإحساس غير متغير.

الجلد فوق اللطاخة غالباً ما يكون طبيعياً.

تغيرات الشعر: تساقط في شعر الحاجبين أو الجفون بينما شعر فروة الرأس فلا يعتريه تغيير.

2. ـ الإرتشاح الجذامي (Lepromatous type)

الآفة الجلدية قد تكون لويحات أو عقيدات منتشرة.

3. ـ النمط المنتشر (Diffuse type)

الأورام الجذامية (الجذاميات): هي عقيدات ارتشاحية شمعية لماعة ذات سطح حمامي مزرق ناجم عن التحام اللطاخات. المناطق الأكثر إصابة هي:

الوجه والجبهة والارتشاح هو عقيدات ذات حدود غير سليمة عديمة الإحساس قليلاً وغالباً ما تكون خالية من الشعر خاصة على الحواجب والجبهة والأذنين واليدين والأرداف.

التغيرات في الشعر هي ضياع في شعر الحاحبين.

تغيرات المظهر العام (الشكل) تبدي سحنة الأسد (وجه الأسد) (Lion face).

سير الارتشاح :

قد يزول عفوياً.

قد يزداد حجماً مشكلاً لوحات كبيرة.

الجذام المنتشر لـ لوسي : (Diffuse leprosy of Lucio) نمط غير شائع من الجذام المنتشر، تبدي الآفات نخرات متعددة وتقرحات تشفي لاحقاً وتترك ندبة كبيرة جداً.

4. ـ النمط التقرحي (Ulcerating type):

القرحة عادة خاملة مغطاة بمنطقة نتحية مصلية قيحية وتشفى تاركة ورائها دمار وتشوهات بالمنطقة المصابة.

5. ـ الجذام حزازي الشكل (Lichen leprosus):

هو ذو سير سريري مزمن جداً، الآفات تصبح ثابتة بدون تغيرات لفترة طويلة.

الآفات الجلدية هي لطخات قاسية جرابية صغيرة وصفراء اللون ذات حدود واضحة وتعطي الجلد مظهر شكل "جلد الأوزة".

6. ـ الإصابة العصبية (Neural involvement):

كل المرضى المصابين بالجذام الجذامي يتظاهرون بدرجة مختلفة بإصابة عصبية مثل الخدر، تضخم الأعصاب، تغيرات اغتذائية، ضمور بالعضلات، شلل وضعف وهزال بالعضلات.

التغيرات الحسية :

عدم القدرة على التميز بين حس البرودة وحس الحرارة وقد تكون هذه العلامة الأولى للجذام الجذامي.

خلل حس اللمس.

خدران بالجلد.

ضياع الإحساس بالألم.

التنميل وحرقان والإحساس بالوخز في الناحية المصابة مثل القدمين واليدين والساقين والظهر.

قرحات اغتذائية (Trophic ulcers)في القدمين.

7. ـ المظاهر العينية للجذم الجذاميني

انقلابات القرنية

التهاب القرنية

تقرحات

الكثافة القرنية تشكل لألئ بيضاء

التهاب القزحية والجسم الهدبي

8. ـ المظاهر في الأغشية المخاطية:

الأنف: العقيدات والارتشاحات مع التقرحات في الحاجز الأنفي يؤدي إلى الأنف السرجي.

الحبال الصوتية: بحة الصوت.

9. ـ الأسنان ضياع في القواطع العلوية.

10. ـ الاحشاء

الكبد ـ الطحال ـ النخاع العظمي ـ الخصيتان ـ العقد اللمفية والجهاز الشبكي البطاني قد تصاب بالمرض.

الجذام السليني

(Tuberculoid leprosy)

هو نمط أقل خطورة حيث أن العصيات الجذامية قليلة وحتى غائبة في الآفات. تفاعل الجذامين إيجابي.

الإصابة العصبية أكثر من الجلد وتسبب الخدر والأعصاب المتسمكة.

وهذا النوع ذو إنذار جيد.

المظاهر السريرية :

الجذام في الطفولة (الجذام الطفلي)

تبدو الآفات بشكل لطاخة حمامية مرتفعة مفردة أو مجموعة من الحطاطات الأبوسية محاطة بهالة ناقصة الصباغ خاصة على المناطق الجلدية المكشوفة.

قد تمر هذه الآفة بدون أن تلاحظ وتزول بعد سنة أو سنتين مخلفة ورائها ندبة صغيرة ناقصة الصباغ.

الجذام في البالغين

يظهر الانتان متاخراً بعد فترة طويلة من التتابع حتى البلوغ.

المظاهر الجلدية:

تبدو بشكل لويحات حمامية كبيرة ذات حواف مهمة ومرتفعة ومركز ضامر مشكلة لويحات قوسية الشكل، حلقية ودائرية عند الشفاء. العصيات أقل وجوداً من تلك الموجودة في الشكل الجذاميتي.

المنطقة فوق الآفات الجلدية تكون جافة وسميكة وخشنة وتشبه جلد الخنزير( pigskin ).

ظهور الخدر في الآفات المترافق مع نقص التصبغ ونقص التعرق واللطخة تكون مخدرة وغالباً ما توجد في الوجه والأطراف.

المظاهر العصبية :

قد تؤدي إصابة الأعصاب إلى:

1. ـ ضخامة العصب وسماكته.

2. ـ الخدر.

3. ـ شلل عضلي: ضمور وضعف بالعضلات.

الدرينات الحدية

(Borderline tuberculoid)

الآفات هي نفس الآفات في الجذام السليني لكنها أصغر وأقل عدداً ولا توجد عصيات الجذام في هذا النمط أو تكون نادرة جداً. هذا النوع غير معدي عادة.

المظاهر الجهازية مثل الإصابة العصبية وإصابة الشعر قليلة جداً.

الجذام السليني الحدي

(Borderline tuberculoid)

الآفات قليلة، وغير متناظرة وتتألف من لويحات ذات شكل مبهم غير منتظم وغير محددة الجوانب. تتبع هذا النوع بالقرب منها آفات صغيرة الحجم. الجلد والأعصاب هما فقط المصابان، وخدران الجلد يكون عادة معتدلاً.

المظاهر السريرية:

آفات الشكل الجذامي الحدي تكون متفرقة وربما تكون لطاخية أو حطاطية أو لوحية.

غياب المظاهر الجذامينية الهامة مثل التهابات القرنية، التقرح والتشوهات.

قد يحدث إصابة بالأعصاب ولكن يكون متأخراً.

الجذام الغير محدد (اللاحدي)

(Indeterminate leprosy)

الآفات الجلدية هي لطاخات يتلوها آفات ضمورية وخالية من الإحساس.

اللويحات أو العقديات لاتحدث في هذا النمط.

التشريح المرضى للجذام :

يظهر النسيج المصاب بارتشاح التهابي مزمن حول الأوعية الدموية، والأعصاب والغدد الجلدية، مع خلايا صغيرة مدورة وأحياناً خلايا من المنسجات ومصورات الليف الشكل.

التغيرات التشريحية المرضية تعتمد على نوع الجذام:

1. ـ الجذام الجذيمي(Lepromatous leprosy)

آفات حبيبية تتألف بشكل رئيسي من خلايا (خلايا رغوية) محشوة بالجراثيم العصوية المسببة لمرض الجذام.

ضمور في البشرة والغدد العرقية.

عصيات مقاومة للحمض منتشرة في المقطع.

2. ـ الجذام السليني (Tuberculoid leprosy)

يبدي مقاومة عالية.

الشكل الجرابي: يبدي ورم حبيبي درني في البشرة يتألف من خلايا بشرانية وبعض الخلايا العرطلة (Giant cells).

الشكل الساركوييدي: يبدو بشكل ورم حبيبي يتألف من خلايا ظهارانية (بشرايين مع لمفاويات).

3. ـ السليني الحدي (Borderline tuberculoid)

الصورة النسخية هي منسجات بشكل رئيسي مع خلايا بشرانية وارتشاح لمفاوي كثيف.

بعض العصيات وبعض الخلايا الرغوة.

4. ـ الجذام الجذامي الحدي (Borderline leprosy)

ـ انتشار شديد للخلايا البشرانية خلال الورم الحبيبي.

ـ عصيات الجذام غزيرة.

ـ انتشار الخلايا اللمفاوية في المنطقة.

ـ خلايا عرطلة أو الخلايا (Giant cells) العملاقة غير موجود بالنسيج.

التشخيص التفريقي للجذام :

بعض الكتاب يصفون الجذام بأنه "المقلد الاعظم" أي أنه يعطي صورة تشبه أمراض جلدية مختلفة.

1. ـ الشكل الجذاميني :

الذاب الشائع.

اللشمانيا.

الشرى.

الفطار الفطراني.

العد الكيسي (حبوب الشباب).

الحمامى المزمنة المستمرة (Erythema chronicum migrans).

2. ـ الشكل السليني :

الارتكاس الدوائي.

الحمامى عديدة الأشكال.

الحمامى العقدية (العجرية) (Erythema nodosum).

الحمامى الجاسئة (Erythema induratum).

سعفة الجسم.

الحزاز المسطح.

الذئبة الحمامية القريصية (Discoid lupus erythematosus).

3. ـ الشكل السليني الحدي:

النخالية البيضاء.

النخالية المبرقشة.

التهاب الجلد الدهني.

حساسية العطور (Berloque dermatitis) .

البلاغرا.

تفاعل الجذامين: (تفاعل متسودا (Lepromin test, Mistuda reaction)

هو اختباري مناعي يشير إلى مقاومة المصاب للمتفطرات الجذامية.

التفاعل الجذامي (Lepra reaction)

خلال معالجة الجذام هناك تفاعلين قد يحدثا: النوع الأول بسبب منتجات الجراثيم أثناء المعالجة بمركبات السلفونات أو بسبب تطور المناعة.

التفاعل قد يكون :

1. ـ تفاقم حاد للآفات: يحدث عادة خلال الأربع شهور الأولى للمعالجة ويظهر ذلك على شكل تورم واحمرار في الآفات الموجودة.

2. ـ حمامى عقدة جذامية (Erythema nodosum leprosum) : تعتبر التهاب الأوعية التحسسي ويظهر بشكل متأخر خاصة بعد 6 شهور من بدء العلاج.

المظاهر السريرية للحمامى العقدة

المظاهر العامة :

حمى، قشعريرة، دعث، ألم عضلي ومفصلي.

مظاهر حشوية.

التهاب الكلية ـ التهاب الخصية ـ ضخامة كبدية وتضخم كبدي طحالي.

علاج الجذام

1. ـ الدابسون أو (داي امينو ـ دي فنيل سلفون) (DDS) هو الدواء المفضل لمعالجة كل أشكال الجذام.

الجرعات : أول أسبوعين 25ملغ مرتين في الأسبوع.

ثاني أسبوعين 50ملغ مرتين في الأسبوع.

ثالث أسبوعين 75ملغ مرتين في الأسبوع.

رابع أسبوعين 100ملغ مرتين في الأسبوع.

2. ـ دي فنييل ثيويوريا( Ciba SU-1906) جرعة البالغين: 2غ/يوم لمدة سنتين. هذا الدواء قد يكون مفيداً في حالات المقاومة للسلفونات.

3. ـ سلفا داي ميثوكسين( Madribon) : فعال لمعالجة الجذام السليني.

4.( Lampreme, Geigy) فعال في معالجة حالات الجذام الارتكاسي. ويوجد تفاعل جذام أقل عند استعمال هذا الدواء ويستخدم في الحالات المقاومة للسلفونات.

علاج الارتكاس الجذامي:

(Lepra reaction)

الحالات الخفيفة :

1. ـ تخفيض الجرعة إلى النصف.

2. ـ مضادات الهيستامين.

3. ـ الأدوية المضادة للملاريا.

4. ـ إذا استمر هذا الارتكاس بعد كل هذه الوسائل، يجب إيقاف الدابسون.

الحالات المعتدلة والشديدة:

1. ـ ايقاف الدواء.

2. ـ مهدئات.

3. ـ مضادات الملاريا.

4. ـ مضادات الهيستامين.

5. ـ الستيرويدات.

المراجع

Lara CB. Leprosy in children: general considerations; initial and early stages. WPR/LEP/24 Geneva: WHO, 1961.

Kaplan G, Cohn ZA. Regulation of cell mediated immunity in lepromatous leprosy. Lepr Rev 1986; 57: 199-207.

Neill MA, Hightower AW, Broome CV. Leprosy in the United States. J Inf Dis 1985; 152: 1064-9.

McDougall AC, Archibald GC. Lepromatous leprosy presenting with swelling of the legs. Br Med J 1977; i: 23-4.

Duncan ME, Melsom R, Pearson JMH et al. A clinical and immunological Study of four babies of mothers with lepromatous leprosy, two of whom developed leprosy in infancy. Int J Lepr 1983; 51: 7-17.

Drutz DJ, Chen TSN, Lu W-H. The continuous bacteraemia of lepromatous leprosy. New Engl J Med 1972; 287: 159-64.

Dabholkar VR, Gaitonde BB. A study of autonomic functions in leprosy. Leprosy in India 1982; 54: 303-17.

Bryceson ADM, Pfaltzgraff RF. Leprosy 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990.

Pearson JMH. Dapsone resistant leprosy. Lepr Rev 1983; (Special Issue): 85S-89S.

Pedley JC, Harman DJ, Waudby H et al. Leprosy in peripheral nerves: histopathological findings in 119 untreated patients in Nepal. J Neurol Neurosurg Psych 1980; 43: 198-204.

10.

Ridley DS. Reactions in leprosy. Lepr Rev 1969; 40: 77-81.

11.

(1/82)

.......................................................

(1/82)

Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity, a five-group system. Int J Lepr 1966; 34: 255 - 73.

12.

Ellard GA. Rationale of multidrug regimens recommended by a WHO Study Group on chemotherapy of leprosy for control programmes. Int J Lepr 1984; 52:394 - 401.

13.

Duncan ME, Melsom R, Pearson JMH et al. A clinical and immunological Study of four babies of mothers with lepromatous leprosy, two of whom developed leprosy in infancy. Int J Lepr 1983; 51: 7 - 17.

موسوعات علمية	موسوعات العلماء السابقين
موسوعات المشايخ المعاصرين	ملاحق الموسوعات
موسوعات أعلام مشهورين وغيرهم	موسوعات صوتية
موسوعات بلغات أخرى Other Languages Encyclopedias	موسوعات مختصرة
موسوعات لطيفة	موسوعات متعددة اللغات

الطب الإسلامي

Translate

الأحد، 26 مارس 2023

ج1. الأمراض الجلدية للأطفال / الدكتور ـ محمود حجازى

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق

خلاصة القول في الختان لا يثبت فيه نص محكم